В 2004 г. Всемирная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IACAPAP) признала расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДУГ) проблемой номер один в области охраны здоровья детей и подростков. По результатам международных исследований, инициированных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), было установлено, что его распространенность колеблется в разных странах мира в диапазоне от 3 до 20% (в среднем 5%). По оценкам Американской ассоциации психиатров, РДУГ манифестирует в 4-12% детей в возрасте от 6 до 12 лет. Это означает, что каждая тридцатая ребенок школьного возраста имеет значительные проблемы со школьной адаптацией, обусловленные дефицитом концентрационной функции внимания, непоседливостью или импульсивностью. По данным медицинской статистики, РДУГ диагностируют у 3-5% школьников Северной Америки, у 2% девочек Японии, в 20% мальчиков Италии. Оценки распространенности гиперкинетических расстройств (ГКМ — 1,5%) и РДУГ (5%) в Великобритании относительно невысоки.

Приведенные показатели распространенности расстройства в разных странах мира, несомненно, отражают разницу в диагностических критериях, зависимость оценок тяжести базовых симптомов от культурных традиций, возрастные и гендерные различия детских популяций. Диагностические критерии ГКМ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) более жесткие, чем РДУГ за Диагностическим и статистическим руководством по психическими расстройствами IV просмотра (DSM-IV-TR). Итак, ГКМ, диагностирован по критериям МКБ-10, соответствует тяжелой комбинированной клинической форме РДУГ по DSM-IV-TR.

В 2005 г. в России проживало 10 млн детей. Если пользоваться критериями МКБ-10 и считать, что показатель заболеваемости гиперкинетических расстройств колеблется в пределах 1-2%, то в России на то время имели проживать от 100 до 200 тыс. детей с этим расстройством. В случае оценки по критериям DSM-IV-TR и возможной распространенности РДУГ в 5 — 9% детей мы получим цифру 500-900 тыс. лиц школьного возраста с особыми потребностями, обусловленными дефицитом концентрационной функции внимания.

Около 60% детей с ГКР имеют значительные проблемы со школьной адаптацией, более 32% заблаговременно прекращают образование или переводятся на индивидуальное обучение. У подростков из ГКР значительно чаще встречаются случаи нежелательной беременности, вдвое увеличивается риск формирования зависимости от алкоголя, наркотических веществ, табака, в 4 раза возрастает вероятность травматизации. У 70-80% больных, симптомы гиперкинетических расстройств сохраняются и во взрослом возрасте, прежде нарушения внимания и импульсивность.

В странах Европейского Союза общепризнанным стандартом лечения детей с ГКР является сочетание методов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (тренингов родительской компетентности (ТБК), педагогической коррекции в школе, когнитивно-поведенческих тренингов самоконтроля и социальных навыков) и назначение психостимуляторов (чаще метилфенидат) .

В России отсутствуют специалисты, имеющие подготовку в области КПТ, нет программ действенного психосоциального вмешательства для детей с поведенческими расстройствами в школе и в среде по месту жительства, отсутствуют детские психотерапевты. Психиатрическая служба страны не имеет никакой медицинской программы, направленной на предотвращение и коррекцию асоциальных поведенческих расстройств у школьников. Для лечения ГКМ в нашем государстве необоснованно назначают нейролептики, противоэпилептические препараты, ноотропы. Российские врачи не имеют опыта применения психостимуляторов. Это предопределяет значительно хуже, чем в европейских сверстников, течение ГКМ. Около 60-70% российских детей с ГКР имеют серьезные трудности в овладении учебной программы, выраженные поведенческие и социальные проблемы. Значительная часть детей переводится на индивидуальные формы обучения, усиливает их социальную дезадаптацию.

Внимание современного Российского общества к медицинских, педагогических, коррекционных и социальных проблем детей с ГКР недостаточна. Организация медико-социальной помощи этим детям в России не соответствует стандартам, принятым в мире. Именно это обусловливает актуальность и медико-социальное значение разработки общих принципов программно-целевого обслуживания детей с ГКР. Во исполнение приказа МЗ России от 04.07.08 г. № 165-Адм и распоряжения МЗ России № 4.03-620 от 19.06.08 г. «О создании рабочей группы по разработке требований к программно-целевому обслуживанию детей с наиболее распространенными формами психических нарушений (гиперкинетическим расстройством и расстройствами из спектра аутизма)» предложена целостная система скоординированных медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, направленных на обеспечение психического благополучия этих детей .

Этиология и патогенез гиперкинетических расстройств

Первые попытки объяснить этиопатогенез гиперкинетических расстройств датируются началом прошлого века.

ГКМ как следствие эволюции человека. Психические расстройства, соответствующие современным представлениям о гиперкинетических расстройств у детей, были описаны в 1902 г. как «болезненный дефект нравственного контроля» (Morbid Defect of Moral Control). Их рассматривали как моральных уродов и в поисках причин появления их в обществе апеллировали к концепции дегенерации Ч. Ламброзо. Некоторые психиатры сих пор оценивают таких детей через призму дисоциальних и эмоционально неустойчивых расстройств личности.

Существует также взгляд, который видит в психологических особенностях таких детей не дегенеративные, а атавистические признаки. Том Хартман (Thom Hartmann, 1994) в работе «Синдром дефицита внимания: иное восприятие» высказал мнение, что видволикаемисть и импульсивность (психологические характеристики, свойственные расстройствам с дефицитом внимания и гиперактивностью) были жизненно необходимы в раннем охотничьем сообществе, где они оказывали нашим предкам определенные преимущества в борьбе за выживания и потеряли свое значение при переходе к земледелию. Импульсивность (принятие неожиданных решений и склонность к решительным, даже местами с неучтенными последствиями действий) и видволикаемисть, которая позволяла вовремя среагировать на едва уловимые движения животных, были полезны для охотников, кочевников и воинов.

В раннем сообществе земледельцев и ремесленников психологические особенности, ассоциированные с дефицитом внимания и гиперактивностью, препятствовали успешному функционированию. В определенный для сева день земледелец не может позволить себе заниматься другими делами только потому, что ему вдруг захотелось это сделать. Современное общество в целом поощряет психологию земледельца, награждая тех, кто планирует свою деятельность, соблюдает взятые обязательства, работает по графику и управляется в согласованные сроки. Концепция Хартмана не приводит серьезных доказательств того, что РДУГ появился в процессе эволюции человека, и не предлагает рецептов общественной интеграции лиц, психологические особенности которых обусловливают тяжелые нарушения социальной адаптации.

ГКМ как следствие структурных повреждений головного мозга. В 30-60-е годы XIX столетия ГКМ связывали с наличием резидуальных явлений органического поражения головного мозга, так называемой минимальной мозговой дисфункцией (Minimal Brain Damage, Minimal Brain Dysfunction). Пренатальные, неонатальные и ранние постнатальные факторы дисфункции мозга рассматривались как обусловливающие развитие РДУГ. Среди детских психиатров и неврологов России концепция резидуально-органического происхождения РДУГ имеет многочисленных сторонников и в наше время.

Первые исследования с использованием структурной и функциональной визуализации головного мозга, на первый взгляд, подтверждали наличие у многих детей с ГКР изменений во фронтальной, височной и теменной областях коры большого мозга, базальных ганглиях (полосатом теле), мозжечке. Впоследствии было доказано, что микроаномалии головного мозга не является непосредственной причиной развития гиперкинетических расстройств. Микроанатомични дефекты, которые были описаны, часто встречаются у детей без гиперактивности и впредь не прогрессируют. С другой стороны, дети с более тяжелым поражением головного мозга могут не проявлять признаков ГКМ.

ГКМ как следствие нейропсихиатрических дефицитов, связанных с развитием. Окончательное понимание того факта, что основой ГРК является нарушение внимания, обусловленное расстройством развития нервной системы ребенка, сложилось в психиатрии в 80-х годах: в американскую классификацию психических болезней (DSM-III) была введена рубрика «Расстройство дефицита внимания» (Attention Deficit Disorder ), а в МКБ-10 — F.90 «гиперкинетические расстройства» (Hyperkinetic disorder). Для объяснения причин возникновения расстройства стали привлекать сформированы в нейропсихологии представление о дефицитах функций внимания, активации, мотивации, саморегуляции и торможения.

Нарушение мотивации. У детей с ГКР наблюдается чрезмерная чувствительность к поощрений и наказаний. Вследствие повышенной чувствительности к поощрениям дети ведут себя нормально, если часто их получают. Отсутствие частых поощрений, требования, в случае которых ребенок не имеет возможности чувствовать себя успешным, либо наказание легко приводят к потере мотивации, к рассеянности и импульсивного поведения.

Нарушение активации. Детям с ГКР присущ патологический уровень психической активации: очень высокий или чаще очень низкий. Гиперактивность является следствием самостимуляции, которую ребенок использует для поддержания достаточного уровня ясности сознания (качества восприятия и активности внимания). Хотя эта теория получила ряд подтверждений, она все же не является всеобъемлющей моделью, учитывающей весь спектр проблем детей с ГКР.

Нарушение саморегуляции. Дети с ГКР обнаруживают качественные нарушения умственной и вербальной саморегуляции поведения. Нарушение саморегуляции приводят к импульсивности, случай непригодности прилагать постоянные усилия для достижения цели, стремление немедленно получать вознаграждение.

Нарушение торможения. Дети с ГКР выявляют нарушения процессов торможения поведенческих реакций, что означает полную неспособность замедлить свои реакции на события или прекратить любое действие, когда она уже началась. Здесь уместно сравнение с баллистической ракетой, движение которой невозможно остановить после запуска. Нарушение торможения у детей с ГКР приводит ряд проблем, связанных с формированием у них когнитивных, речевых и моторных навыков.

Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы расстройств поведения при ГКМ. Исследования последних лет доказывают, что в основе ГКР является нарушение обмена моноаминов в мозге человека. Существуют многочисленные доказательства того, что нарушения трансмиссии и обмена моноаминов (дофамина и норадреналина), которые приводят к недостаточной их трансмиссии в головном мозге человека, является биологическим субстратом развития дефицита внимания и гиперактивности.

С помощью позитронно-эмиссионной томографии установлено, что у пациентов с ГКР наблюдается существенное снижение нейротрансмиссии норадреналина и дофамина в синапсах префронтальной коры и отделах мозга, которые играют важную роль в обеспечении концентрационной функции внимания и волевого контроля. Такие нейрометаболические нарушения обусловливают расстройства нейронального развития при гиперкинетических расстройствах.

Учитывая физиологию головного мозга у пациентов с ГКР наблюдается дисбаланс между процессами возбуждения и торможения. Передние отделы мозга выполняют тормозную функцию по отношению ядер ствола мозга — субкортикальная структур, обеспечивающих автоматизированные моторные акты и нецеленаправленное двигательную активность. Вместе этот участок головного мозга отвечает за связь между лимбической системой (сфера чувств, настроение, самочувствие), ядрами ствола мозга (моторика) и корой большого мозга (познавательные процессы, проблемно-решаемые поведение, мотивационная сфера деятельности). Нарушение созревания передних отделов мозга обусловливает формирование когнитивных, эмоционально-волевых и психомоторных расстройств.

Недостаточный уровень возбуждения специфических структур головного мозга, в частности хвостатого ядра, позволяет рассматривать повышенную моторную активность как своеобразную форму компенсации сенсорного дефицита.

Следовательно, современные исследования дают убедительные доказательства того, что ГКР является нейробиологические детерминированным расстройством. Проявления симптомов расстройства обусловлены взаимодействием внутренних (биологических) и внешних (психосоциальных) факторов. Таким образом, ГКР является комплексным хроническим расстройством мозговых функций, поведения и развития. Среди причин возникновения РДУГ важное значение имеют: генетическая предиспозиции, употребление матерью ребенка алкоголя и табакокурения во время беременности, перинатальные и постнатальные факторы, нарушения нейронального развития, которые обусловливают дефицит трансмиссии моноаминов, незрелость и аномалии развития лобных отделов и ганглиев мозга. Психосоциальные семейные факторы не вызывают ГКМ, однако проблемы в группе первичной поддержки детей могут усиливать тяжесть симптомов и вызывать возникновение сопутствующих поведенческих проблем.

Генетическая препозиции ГКМ. У родителей и ближайших родственников гиперактивных детей довольно часто отмечаются подобные нарушения поведения. При наличии ГКМ у родственников первой линии родства вероятность его диагностирования у детей увеличивается в 3-5 раз.

Современные исследования в области психиатрической генетики в 70-80% случаев гиперкинетических расстройств объясняют накоплением и экспрессией мутаций генов, ответственных за нарушение функций дофаминовых системы. Молекулярно-генетические исследования выявили связь ГКМ с мутациями в генах DRD4 (7-repeat allele), DRD5 (148bp-allele), DAT1 (10-repeat allele). С дупликацией 10-й аллели DAT1 связывают повышенную активность транспортеров дофамина, с дупликацией 7-й аллели DRD4 — повышенную чувствительность D4-рецепторов к дофамина. Установлена связь ГКМ с модификациями рецепторных генов (DRD1, 5-НТ1В и SNAP-25), ассоциированных с регуляцией высвобождения и обратного захвата пресинаптической мембраной дофамина.

Каждый из перечисленных генов усиливает относительный риск развития дефицита внимания и гиперактивности только в 1,2-1,9 раза, то есть имеет незначительный самостоятельный влияние. В подавляющем большинстве случаев наследственность расстройства является результатом совокупного взаимодействия генов, расположенных в нескольких разных хромосомах. Исключение составляют несколько относительно редких геномных модификаций: ломка Х-хромосома и геномная резистентность к тиреоидного гормона, которые имеют значительный самостоятельный влияние на риск развития ГКМ.

Отдельные геномные нарушения характеризуются плейотропных влиянием: доказано, что ГКР и специфический расстройство развития чтения, ГКМ и расстройства из спектра аутизма (РСА) обусловлены разницей в экспрессии одних и тех же генов. Дальнейших исследований требует молекулярно-генетическая взаимосвязь между ГКМ и биполярным аффективным расстройством.

Патология беременности, родов и раннего развития как факторы развития ГКМ. С ГКР ассоциированные многочисленные преморбидные факторы риска: осложненное течение беременности и родов, малая масса тела при рождении, недостаточная упитанность, неправильное кормление, ранние травмы и инсульты, заболевания в возрасте до 1 года. Они часто предшествуют развитию ГКМ, однако доказательств их специфичности для этого расстройства недостаточно. Указанные факторы неблагоприятно влияют на развитие нервной системы ребенка до и после рождения и повышают риск развития многих патологических состояний (РСА, специфических задержек развития), а не только РДУГ.

Курение, употребление алкоголя и / или наркотиков во время беременности может привести к рождению младенца с алкогольным синдромом плода: малой массой тела, задержкой умственного развития и аномалиями физического развития. Малые дозы алкоголя, никотин и кокаин, если они употребляются во время беременности, повышают риск рождения ребенка, в которой впоследствии будет диагностировано РДУГ, расстройства поведения или специфические расстройства развития школьных навыков. В выборочных эпидемиологических исследованиях было установлено, что матери детей с РДУГ чаще употребляли алкоголь и чаще курили, чем матери детей контрольной группы.

Семейные психосоциальные факторы патогенеза гиперкинетических расстройств. Генетические исследования показали, что семейные психосоциальные факторы играют существенную роль менее чем в 15% случаев появления симптомов ГКМ. Предположение, что данное расстройство развивается исключительно вследствие негативного влияния семьи, не были научно доказаны.

Однако влияние семьи является важным для понимания ГКМ по нескольким причинам.

Неблагоприятная семейная обстановка может вызвать экзацербацию симптомов ГКР или усиливать их тяжесть. У детей с недостаточностью функции внимания и волевого контроля эмоциональная депривация, неадекватная поддержка в семье, социальное попрание, пребывание в состоянии объекта дискриминации и преследований, сексуальное и / или физическое насилие, стрессовые жизненные события в группе первичной поддержки могут усиливать гиперактивность и импульсивность и предопределять развитие оппозиционно-вызывной поведения. Неблагоприятные психосоциальные факторы в семье нужно рассматривать не как первопричину ГКМ, а как разрушение защитных оперантных протекторных факторов патогенеза расстройства.

Тяжесть поведенческих расстройств у ребенка с ГКР может быть следствием неэффективного взаимодействия с ней родителей. Кое стиль родительского воспитания не соответствует темпераменту ребенка и не позволяет эффективно контролировать ее поведение: гиперактивность ребенка плохо сочетается с несдержанностью родителей. В значительной части случаев родители детей с ГКР сами страдают этим расстройством. Это означает, что симптомы ГКМ у родителей могут быть первопричиной ненадлежащего семейной поддержки и нарушения взаимоотношений с ребенком. Кроме того, в результате двойного слепого плацебо-контролирующего исследования было установлено, что устранение психостимуляторами симптомов ГКР у детей приводило к снижению негативного контролируемой поведения со стороны родителей и повышало эмпатийность взаимоотношений в семье.

Тяжесть поведенческих расстройств у ребенка с ГКР может быть связана с возникновением коморбидных симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства. Психосоциальные вмешательства при ГКР должны быть направлены на изменение паттерна родственных отношений и прекращении формирования оппозиционно-вызывных форм поведения. Некоторые педагоги рассматривают поведенческие проблемы детей с ГКР исключительно как результат «плохого воспитания» или «влияния антисоциального домашней среды». Однако причинно-следственная связь между поведением и стилем воспитания нередко бывает обратным. Наличие у ребенка ГКМ делает невозможным применение традиционных для общества принципов и моделей воспитания, обусловливает потребность в специальных психосоциальных интервенциях. Импульсивность, слабость волевого контроля является объяснением того, что дети с ГКР легко попадают в антисоциальные группы через активизацию механизмов оперантного предопределения делинквентных форм поведения.

Таким образом, современные научные концепции механизмов и причин развития гиперкинетических расстройств акцентируют внимание на нарушениях мотивации, активации, саморегуляции и торможения и опираются на убедительные научные доказательства нейробиологической происхождения расстройства. Тяжесть дефицита внимания, импульсивности, гиперактивности и коморбидных психических расстройств зависит от совместного действия биологических факторов и факторов среды. ГКР связывают с экспрессией ряда специфических генов, ассоциированных с регуляцией трансмиссии дофамина. При ГКР могут наблюдаться структурные и функциональные нарушения лобно-базальных отделов мозга и снижение их активности. Однако не установлены точные причины этих явлений. Медикаментозное лечение при ГКМ предусматривает применение препаратов, усиливающих трансмиссию моноаминов, прежде дофамина и норадреналина. Применение пищевых красителей, аллергия, интоксикация свинцом могут вызвать симптомы из спектра РДУГ, однако их роль как первопричин расстройства считается сомнительной. Психосоциальные семейные факторы обычно не вызывают ГКМ, но проблемы в семье могут усиливать тяжесть базовых симптомов расстройства и вызывать появление коморбидных поведенческих проблем.

Клинические симптомы и диагностические критерии гиперкинетических расстройств

Согласно современным международным классификациям МКБ-10 и DSM-IV выделяют три группы симптомов ГКР и РДУГ: гиперактивность, невнимательность и импульсивность. О разладе мы можем говорить лишь в тех случаях, когда эти симптомы наблюдаются у ребенка в различных ситуациях и вызывающих существенное клиническое страдания, нарушают социальное функционирование, препятствуют успешному обучению или профессиональной деятельности (если речь идет о совершеннолетних людей).

Обе диагностические системы едины в том, что для позитивной диагностики как ГКМ, так и РДУГ симптомы должны проявляться более чем в одной ситуации. В МКБ-10 в отличие от DSM-IV-TR для установления диагноза необходимо доказать наличие как невнимательности, так и гиперактивности и импульсивности. DSM-IV-TR таких требований не предъявляет и предусматривает возможность диагностики трех клинических форм РДУГ: коморбидной (комбинированной), которая отвечает критериям ГКМ по МКБ-10; формы с изолированными нарушениями внимания; формы с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Дефицит внимания при ГКМ (легкость отвлечения и неспособность удерживать сосредоточенность).

Определяющим симптомом как ГКМ, так и РДУГ считается дефицит внимания (рассеянность). Сказать, что ребенок невнимателен, недостаточно, поскольку существуют различные характеристики функции внимания, ассоциированные с различными патологическими процессами: объем, избирательность, легкость отвлечения и бдительность (способность сконцентрировать внимание и удерживать сосредоточенность).

Объем внимания — количество информации, которую ребенок может запомнить и осознать за короткий промежуток времени, например выучить стихотворение или запомнить номер телефона. У детей с РДУГ не имеет недостатка объема внимания. Они могут запомнить и воспроизвести столько же информации, сколько и другие дети.

Избирательность внимания — функция внимания, которая обеспечивает способность ребенка сосредотачиваться на необходимых стимулов реакциях и не отвлекаться на посторонние раздражители. «Легкость отвлечение» — общий термин для обозначения дефицита избирательного внимания. Примером нарушения избирательного внимания при ГКР является ситуация, когда ребенок легко отвлекается на голоса в соседней комнате, на раздражители за окном во время подготовки к тестирующей упражнения. С функцией избирательности внимания тесно связана ее устойчивость, или бдительность — способность удерживать сосредоточенность в течение определенного времени вопреки усталости.

Нарушения внимания при гиперкинетических расстройствах принято делить на две категории: ассоциированные с дефицитом избирательного внимания (легкость отвлечение) и обусловленные неспособностью удерживать сосредоточенность (непильнистю).

Поведение детей с ГКР позволяет подозревать в них наличие дефицита избирательного внимания, однако результаты психофизиологических исследований свидетельствуют, что легкость отвлечения не является специфической для этого расстройства. Значительная часть посторонних раздражителей мешает большинству детей с ГКР при выполнении академических упражнений не большей степени, чем их сверстникам. Из этого правила есть два исключения, значимых для клинической практики:

— Дети с ГКР отвлекаются больше других на яркие и привлекательные «стимулы»;
— Они больше других отвлекаются на постороннюю информацию, присутствующую в монотонных задачах, которые они выполняют длительное время. Например, игра с клавишами компьютера может для них быть интереснее, чем информация на экране монитора. Легкость отвлечение может быть обусловлена высоким или низким интеллектом ребенка. В первом случае академические задачи в школе могут быть слишком легкими, во втором — слишком сложными и не интересными для ребенка.

Ключевым нарушением внимания при ГКР является нарушение ее бдительности (способности сконцентрировать внимание и удерживать сосредоточенность). Никто из детей не любит заниматься не интересным для них упражнениями, однако они могут это делать, если надо. Дети с ГКР не могут длительное время выполнять такую задачу, даже если хорошо мотивированы на успешную деятельность. Абсолютные нормы устойчивости внимания отсутствуют. Однако существуют ориентировочные показатели, которые можно использовать во время диагностики ее нарушений

При оценке устойчивости внимания отдельно оценивается наличие поведения, направленного на избежание задач, требующих длительного сосредоточения. При этом важно дифференцировать: «не хочет» или «не может» ребенок выполнять тестирующие задачи. Это позволяет исключить оппозиционную поведение. При оценке нужно опираться на задачи, которые нравятся ребенку, но требуют от нее сосредоточенности.

Диагностические критерии невнимательности (G1) в МКБ-10 требуют наличия у ребенка крайней мере 6 из перечисленных симптомов, наблюдаемых минимум в течение 6 мес и выражены настолько, обусловливающие выраженную дезадаптацию ребенка или не согласуются с общим уровнем ее развития:

— Часто обнаруживает несостоятельность сконцентрировать внимание на деталях, не обращает должного внимания на правила, делает многочисленные ошибки, беспрекословно обусловлены небрежностью при выполнении школьных заданий, в ежедневной работе или в случае другой деятельности;
— Часто обнаруживает несостоятельность удерживать внимание при выполнении школьных заданий или игровой деятельности;
— Часто бывает заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорят, не слышит высказанного в его адрес;
— Часто не соблюдается предоставленных инструкций или не выполняет до конца школьные задания, повседневные дела, другие обязанности (но не через оппозиционную поведение или неспособность понять указание);

— Часто демонстрирует недостаточную способность к рациональной организации выполнения задач и иной деятельности;
— Часто демонстрирует поведение избегания или сразу к деятельности, требующей постоянного умственного напряжения (например, неохотно берется за выполнение домашних заданий по отдельным школьным дисциплинам);
— Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных задач или иной деятельности (школьные принадлежности, карандаши, книги, игрушки, одежда);
— Как правило, легко отвлекается на внешние раздражители;
— Часто демонстрирует проявления забывчивости в ходе повседневной деятельности.

У детей с РДУГ не имеет недостатка объема внимания. Они могут запомнить и воспроизвести столько же информации, сколько и другие дети.

Нарушение волевого контроля над мышлением, поведением и поездами (импульсивность).

Импульсивность рассматривается как третья базовая признак РДУГ. Клиническая сущность импульсивности заключается в несостоятельности ребенка оценивать ситуацию перед тем, как начать на нее реагировать. Примером импульсивности является восклицание ребенком ответов на уроке: не дослушав вопрос, она начинает отвечать на него, ей сложно дождаться своей очереди, она нарушает запрет преподавателя. С большей уверенностью мы можем говорить о импульсивность в тех случаях, когда ребенок перебивает других, активно, без разрешения вмешивается в чужие дела, навязывает себя другим.

Различают когнитивную и поведенческую импульсивность. Когнитивная импульсивность определяет дезорганизованность мышления, связанную с поспешностью суждений и выводов; поведенческая — дезорганизацию волевого контроля над поведением и поездами, формирование антисоциального поведения.

Диагностические критерии импульсивности (G3) в МКБ-10 требуют наличия у ребенка хотя бы одного из перечисленных симптомов, который наблюдается минимум в течение 6 мес и является существенным настолько, что это приводит к выраженной декомпенсации ребенка или не согласуется с общим уровнем ее развития:

— Часто торопится с ответом, восклицает, не дослушав окончания вопросы;
— Демонстрирует неспособность спокойно стоять в очереди, не способна дождаться своего хода во время игры или в других ситуациях группового взаимодействия;
— Часто вмешивается в дела и разговоры взрослых, перебивает их на полуслове, без разрешения вмешивается в игры других детей;
— Часто слишком много разговаривает, не показывает адекватной реакции на социальное давление, которое осуществляется с целью прекратить болтовню.

Диагностика гиперкинетических расстройств: общие принципы

Диагностический процесс при ГКМ имеет несколько базовых целей: установить диагноз ГКМ, коморбидных расстройств; исследовать ситуацию в контексте семьи и социальной среды (внутренней и внешней интраперсональный динамику, наличие психотравмирующих факторов и защитных ресурсных факторов).

Впрочем, установление диагноза и достижения понимания ситуации через призму биопсихосоциальная модели являются единственными целями диагностического процесса. Другой, чрезвычайно важной его целью является установление терапевтической взаимодействия с семьей и ребенком, установление партнерских отношений, достижение общего видения проблем, целей и формирования соответствующего плана действий.

Диагностика ГКМ должна предусматривать:

— Первичный скрининг учителями и психологами общеобразовательных школ, коррекционными педагогами;
— Первичную диагностику врачами звена первичной медицинской помощи детям, детскими неврологами;
— Заключительную диагностику детскими врачами-психиатрами;
— При необходимости — психофизиологическое и нейропсихологическое обследование.

Базовым методом диагностики ГКР является клиническое интервью с родителями и ребенком, по результатам которого устанавливается соответствие выявленных клинических симптомов диагностическим критериям МКБ-10.

Оценивать симптомы гиперкинетических расстройств можно проводить с помощью оценочных шкал: Коннерс, оценки развития и благополучия ребенка (The Development and Well-Being Assessment — DAWBA), контрольной таблицы детского поведения (Child Behavior Checklist — CBCL), анкетного опросника сильных и слабых особенностей ребенка (Strengths and Difficulties Questionnaire — SDQ), DSM-IV-TR. Для оценки нарушений внимания (невнимательности) и волевого контроля над мышлением, поведением и поездами (импульсивности) при ГКМ можно использовать лабораторные психофизиологические тесты: тест на функции внимания с непрерывным исполнением (Continuous Performance Test), тест по стоп-задачей (Test with a feet -task).

Целью предварительной диагностики является выявление детей с расстройствами внимания и гиперактивностью в дошкольных и школьных учреждениях, оценки их особых потребностей, связанных с группой первичной поддержки и образованием.

Предварительная диагностика нарушений внимания, двигательной активности и волевого контроля над мышлением, поведением и поездами. Предварительная диагностика расстройств внимания и гиперактивности у детей дошкольного возраста должна осуществляться коррекционными педагогами, у детей школьного возраста — учителями и психологами учебных заведений. Диагностика проводится путем оценки детей по родительским и учительским протоколами шкалы Коннерс; исследование их академических проблем с установкой специфических задержек развития речи, школьных навыков, двигательных функций; исследование функционирования групп первичной поддержки.

Особое значение для диагностики имеет и определение проблем, связанных с измененным паттерном родственных отношений, асоциальным поведением родителей, недоброжелательным отношением к ребенку в процессе его воспитания, наличием событий, приведших к потере ребенком чувство собственного достоинства; исследования обстоятельств, которые могут свидетельствовать о физическое или сексуальное насилие в отношении ребенка со стороны членов группы первичной поддержки. К исследованию функционирования групп первичной поддержки проблемных детей в случае необходимости должны привлекаться органы опеки и попечительства.

Первичная диагностика ГКМ врачами общей практики. Врачи звена первичной медицинской помощи детям, детские неврологи должны проводить первичную диагностику ГКМ путем сопоставления информации, полученной от родителей, ребенка, учителей и психологов, с диагностическими критериями МКБ-10. Они должны проводить дифференциальную диагностику с расстройствами внимания и поведения, обусловленными общими медицинскими проблемами (Х-ломкой хромосомой, гипертиреозом, эпилепсией, кожными болезнями), немедицинским применением психоактивных веществ. Педиатры (врачи звена первичной медицинской помощи детям), детские неврологи должны осуществлять раннюю диагностику нарушений зрения, слуха, физического развития, специфических расстройств развития речи, школьных навыков, двигательных функций.

Заключительная диагностика ГКР на этапе специализированной детской психиатрической помощи. Заключительная диагностика ГКМ должна проводиться детским врачом-психиатром. С учетом результатов проведенных обследований врач-специалист устанавливает соответствие имеющихся нарушений диагностическим критериям МКБ-10. Исключительной компетенцией детского врача-психиатра является диагностика коморбидных психических расстройств (КПР), дифференциальная диагностика с другими психическими и поведенческими расстройствами.

Во время обследования ребенка с подозрением на ГКМ обязательными являются проведение формализованного интервью с родителями и ребенком и проведения скрининга по шкале Коннерс (отдельно заполняются родительский и врачебный протоколы, учитывается протокол, заполненный учителями ребенка). В случае необходимости врач-специалист может применять другие оценочные шкалы: оценки развития и благополучия ребенка (DAWBA), контрольные таблицы детского поведения (CBCL), анкетный опросник сильных и слабых особенностей ребенка (SDQ), DSM-IV-TR. Для оценки нарушений внимания (невнимательности) и волевого контроля над мышлением, поведением и поездами (импульсивности) можно использовать лабораторные психофизиологические тесты: тест на функции внимания с непрерывным исполнением (Continuous Performance Test), тест по стоп-задачей (Test with a feet-task ). В случае необходимости могут проводиться дополнительно ЭЭГ, психофизиологические, лабораторные обследования.

Диагностика ГКМ должна проводиться, насколько это возможно, в нестигматизованих условиях. Целесообразно создание за пределами психиатрических учреждений территориальных кабинетов для медицинской, психотерапевтической и коррекционно-педагогической помощи детям с ГКР или предоставления им специализированной психиатрической помощи детским врачом-психиатром в составе закрепленной за определенной территорией мультидисциплинарной бригады.

Итогом диагностического процесса должно быть исчерпывающее диагностическое формулировки, из которого следует комплексный план помощи ребенку и его семье. Диагностическое формулировка должна включать:
— Основной диагноз;
— Диагноз КПР и определены сопутствующие проблемы;
— Психологическую характеристику ребенка;
— Характеристику проблем, связанных с группой первичной поддержки ребенка;
— Характеристику социального и образовательного контекстов жизни ребенка;
— Анализ основных негативных и позитивных факторов влияния на динамику развития ребенка, характеристику взаимодействия этих факторов;
— Прогностическое формулировки.

Психофизиологические тесты для оценки нарушений внимания (невнимательности) и волевого контроля над мышлением, поведением и поездами (импульсивности)
Для оценки нарушений внимания (невнимательности) и волевого контроля над мышлением, поведением и поездами (импульсивности) при ГКМ можно использовать лабораторные психофизиологические тесты: тест на функции внимания с непрерывным исполнением (Continuous Performance Test), тест по стоп-задачей (Test with a feet -task).

При проведении теста на функции внимания с непрерывным выполнением детям демонстрируют серию стимулов, например букв, которые появляются на экране монитора одиночку. Ребенка усаживают перед монитором и дают задание: нажать на кнопку только тогда, когда определенная буква появляется вслед за другой. Если ребенок не нажимает на кнопку после появления перединформуючои буквы, как это следует сделать по инструкции, ее действия оценивают как ошибку упущения (omission). Если ребенок нажимает на кнопку без появления на мониторе предусмотренной инструкцией перединформуючои буквы или после появления другого символа, его действия оценивают как ошибку осуществления (commission). Накопления ошибок упущения свидетельствует о невнимательности, ошибок осуществления — о импульсивность.

Тест по стоп-задачей — лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни ребенка и требует быстрого принятия правильных решений относительно выполнения или торможение определенных движений. Тест состоит из двух субтестов: старт-реакции и стоп-реакции. При выполнении субтесту со старт-реакцией исследуемого просят сосредоточить внимание на двух буквах (стимул), которые в произвольном порядке генерируются компьютером. Когда на экране появляются необходимые буквы, ребенок должен нажать на соответствующие клавиши на клавиатуре. При выполнении субтесту со стоп-реакцией при появлении букв периодически может звуковой раздражитель (стоп-сигнал). Ребенок не должен нажимать на клавиши, когда раздается звук. По сравнению с другими детьми детям с РДУГ трудно сдерживать двигательный импульс при стоп-испытания.

Диагностика КПР у детей с гиперкинетическими расстройствами

Диагностика РСА, депрессивного, маниакального, тревожно-фобического расстройства (ТФР) в МКБ-10 в отличие от DSM-IV-TR исключает возможность диагностики гиперкинетических расстройств. Среди экспертов в области детской психиатрии ИACAPAP в последние годы сформировался консенсус относительно того, что у детей возможна двойная диагностика ГКМ и ряда КПР (поведенческого, ТФР, биполярного, РСА, специфического развития языка и школьных навыков, тикозного).
По данным международных многоцентровых исследований, у 66% детей школьного возраста с ГКР наблюдаются КПР: депрессия, мания, субдепрессия или гипомания (4%), расстройства поведения (РП) (40%), ТФР (34%), тикозни расстройства (ТР) (11%).

Оппозиционные формы поведения и ГКР характеризуются не только высоким уровнем коморбидности, но и общими молекулярно-генетическими предикторами. Проявления ГКМ у ребенка дошкольного или младшего школьного возраста является значимым фактором риска формирования СП. Кроме того, СП не приводят к появлению или усилению симптоматики, ассоциированной с ГКМ.

Специфические расстройства развития экспрессивной речи и школьных навыков также имеют общие молекулярно-генетические предикторы с ГКМ. Расстройства рецептивной речи демонстрируют высокий уровень коморбидности не с ГКМ, а с задержкой умственного развития (ЗРР).

Причины высокой коморбидности депрессии и тревоги с ГКР не установлены. Очевиден тот факт, что у детей с ГКР нередко формируется низкая самооценка, что можно объяснить плохой школьной и семейной адаптации.

Существуют определенные сложности в разграничении ГКМ и детской мании. В пользу биполярного расстройства могут свидетельствовать: поздняя (после 8-летнего возраста) манифестация с дистимии или депрессии, фазность течения, аффективные расстройства в семейном анамнезе, вариативная или отрицательная реакция на психостимуляторы, аффинность к стабилизаторам настроения (тимоизолептикив). Дети с ГКМ и коморбидной манией, как считается, имеют не только расстройства внимания и гиперактивность, но и плохо и мало спят, излишне веселые, коммуникабельные, разговорчивые и фамильярные. О наличии коморбидной РДУГ у таких детей могут свидетельствовать: манифестация психических расстройств у 3-4-летнем возрасте с чрезмерной подвижности и импульсивного поведения, континуальный ход, расстройства с разрушительной поведением в семейном анамнезе, положительная терапевтическая ответ на психостимуляторы, отсутствие положительной терапевтического ответа на тимоизолептикы .

Симптомы гиперкинетических расстройств в сочетании со стереотипными формами поведения и умеренной, тяжелой или глубокой умственной отсталостью согласно критериям МКБ-10 относятся к реактивного расстройства, ассоциированного с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F.84.4). Другие варианты сочетания признаков ГКМ и ЗРР в МКБ-10 должны кодироваться как особые варианты ЗРР (F.84.8, F.84.9), однако эксперты ИACAPAP предлагают в следующей редакции классификации предусмотреть возможность двойной диагностики.

Ввод в МКБ-10 рубрики F.90.8 частично обусловлено дискуссией относительно классификации таких состояний, как гиперактивный разлад с маниакальными симптомами и нарушением поведения и гиперактивный разлад с депрессивными симптомами и нарушением поведения.

К F.90.9 рекомендовано относить гиперкинетические реакции в детском и подростковом возрасте в результате депривации и расстройств привязанности, гиперкинетические реакции вследствие психической травмы. Основным отличием расстройств рубрики F.90.9 от расстройств, соответствующих F.90.8, является выполнение диагностических критериев соответствующего КПР: реактивного расстройства привязанности, расстройства привязанности за расторможен типом (F.94.2), расстройства, это связанного с реакцией на тяжелый стресс или нарушениями адаптации.

На эту тему:

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.