В общем понимании, кашель является защитной реакцией организма, направленной на освобождение воздухоносных путей от слизи, мокроты, различных химических веществ и механических частиц. При этом обеспечивается удаление инфекционных агентов за пределы надгортанника, а сам закрытый надгортанник предотвращает аспирации микроорганизмов полости рта. Как рефлекторный акт, кашель возникает при раздражении нервных окончаний языкоглоточного и блуждающего нервов в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи (особенно в области ее бифуркации), бронхов, может быть обусловлен раздражением рефлексогенных зон, находящихся вне воздухоносных путей (наружный слуховой проход, висцеральная плевра).

Кашель начинается с короткого вдоха, после которого немедленно смыкается голосовая щель и одновременно развивается экспираторная усилия дыхательных мышц. Вследствие этого резко повышается давление в дыхательных путях, легочных альвеолах и плевральной полости. Голосовая щель затем внезапно раскрывается и воздух с большой силой и скоростью выходит из дыхательных путей, захватывая с собой частицы, расположенные на поверхности слизистой оболочки.

Хотя основная физиологическая функция кашля — защитная (восстановление проходимости дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса), однако длительные приступы кашля могут приобрести патологического значения, вызывая в организме ребенка целый ряд осложнений. К последним относятся расстройство сна, тошнота, рвота, растяжение межреберных мышц, непроизвольное мочеиспускание, кровоизлияние сосудов склер, повышение давления в венах большого круга кровообращения, эмфизема легких, легочная гипертензия, обморок и т.д.

Встречаясь ежедневно с проблемой кашля, клиницист каждый должен определить: какое же значение имеет этот симптом у конкретного пациента — защитное физиологическое или патологическое; требует ли он фармакологической коррекции и которые должны быть рациональные подходы в выборе лекарственных средств.

Причин возникновения кашля в детском возрасте довольно много, однако чаще всего он является симптомом инфекции или бронхоспазма.
Согласно рекомендациям, освещен в программе ВОЗ / ЮНИСЕФ «Интегрированное ведение болезней детского возраста», кашель, длящийся более 3 недели, требует исключения туберкулеза и астмы.

Трудно переоценить значение детально собранного анамнеза при выяснении причины кашля. Следует найти ответы на следующие вопросы: были ли переохлаждение организма, контакт с больными инфекционными (включая детские) заболевания, контакт с домашними животными, воздействие табачного дыма Наблюдались ли сезонная аллергия, реакция на запахи и т. д. Кроме того, нужно выяснить, с какими другими симптомами ассоциируется кашель. Так, наличие лихорадки, проявлений острого ринита, ринофарингита указывает на острую респираторную инфекцию, выраженная головная боль с отеком лица — на синусит, типичный характер мокроты свойственный бронхоэктазами т.д.

В выявлении причины кашля помогает установления его характера и времени максимального проявления. Так, сухой кашель характерен для гиперреактивности бронхов или грибкового поражения респираторного тракта; продуктивный — для пневмонии, бронхоэктазов, муковисцидоза, «лающий» — для ларингита, крупу; приступообразный с репризами — для коклюша; так называемый «бычий» кашель — для паралича мышц, отводящие голосовые связки; битональний — для бронхоаденит; постоянные несильные покашливание — для застойной сердечной недостаточности. Общеизвестный wheezing1 наблюдается при гиперреактивности бронхов, бронхиальной астме. Ночной кашель может указывать на гиперреактивность дыхательных путей; кашель, который появляется преимущественно ночью и, особенно, рано утром — на синуситы, сезонный — на аллергии; кашель, связанный с приемом пищи — на аспирации, трахеоезофагеальну фистулу; кашель как острый эпизод — на инородное тело.

Клинические проявления кашля у детей варьируют от значительно выраженного кашля, сопровождается сильной болью и рвотой, беспокойством, нарушением сна и общего самочувствия ребенка, к незаметного покашливания, почти не влияет на состояние ребенка.

Если влажный кашель обусловлен секретом, который накапливается в дыхательных путях, то сухой непродуктивный кашель возникает при раздражении рефлексогенных зон (в том числе тех, которые находятся снаружи воздухоносных путей — висцеральной плевры, наружного слухового канала) воспалением без значительной экссудации (вирусный ларингит, трахеит, коклюш, аллергические реакции и т.д.), бронхоспазмом, сдавливанием или прорастанием воздухоносных путей опухолью и т. д. Причиной отсутствия выделения мокроты при кашле может быть его недостаточное образование или нарушения физико-химических свойств (чрезвычайно вязкий секрет), резкое общее ослабление пациента, а также проглатывания трахеобронхиального секрета у детей младшего возраста.

Подход к применению диагностических мероприятий при ведении ребенка с кашлем кроме тщательного клинического осмотра педиатром или семейным врачом, при необходимости ребенок должен получить консультацию фтизиатра, оториноларинголога, других специалистов педиатрического профиля.

Лечение кашля всегда следует начинать с выяснения и устранения его причины. Целью врача должна быть терапия основного заболевания, повлекшего кашель, а не только устранение его как симптома.

Особое внимание при терапии кашля у детей следует уделить предотвращению необоснованного назначению антимикробных средств при вирусных инфекциях и рациональному подходу к выбору лекарственного средства, влияющего на кашель. Однако при любых условиях прежде всего необходимо учитывать три обстоятельства: 1) характеристику воздуха, которым дышит ребенок, 2) достаточное поступление жидкости в организм ребенка в течение суток, 3) наличие у ребенка адекватного носового дыхания. Именно этим аспектам должны касаться первые рекомендации врача, наблюдающего ребенка с кашлем.

Так, эффективность терапии значительно снижается, если больной дышит теплым сухим воздухом, с избытком в нем пылевых частиц или каких-либо химических агентов. Целесообразно максимум внимания уделять увлажнению воздуха, а также нужно строго запретить курить в помещении, где находится ребенок.

На сегодня доказано, что недостаточное поступление жидкости в организм существенно ухудшает физико-химические свойства мокроты и уменьшает эффективность лечения. Обычно используют оральное введение жидкости (включая щелочные минеральные воды без газа, лечебные фиточаи), в тяжелых случаях — инфузию.

Приоритетной задачей детского врача является наблюдение за проходимостью носовых ходов и обеспечения адекватного дыхания. Необходимо рекомендовать детям спать с приподнятым изголовьем, а родителям — не запрещать ребенку кашлять. Врач в доступной форме должен объяснить, какую функцию по очистке трахеобронхиального дерева выполняет кашель, и сделать это таким образом, чтобы стало понятно как родителям, так и, при определенном возрасте ребенка, самому пациенту.

Детский врач обязательно должен внимательно оценить клиническое состояние ребенка, рассмотреть потребность в госпитализации, необходимость назначения противомикробных препаратов, учитывая степень тяжести состояния и возраста ребенка. В стратегии «Интегрированное ведение болезней детского возраста» эксперты ВОЗ / ЮНИСЕФ подчеркивают, что ни клинический признак не имеет лучшего сочетания чувствительности и специфичности для выявления пневмонии у детей младше 5 лет, чем учащенное дыхание. Пороговые значения для определения учащенного дыхания зависят от возраста ребенка: от 2 до 12 мес — частота дыхания 50 в минуту и больше, от 12 мес до 5 лет — частота дыхания 40 в минуту и более.

Подход к назначению антимикробных препаратов в лечении респираторных инфекций должно быть крайне взвешенным. Перечень антибиотиков, назначение которых может быть целесообразным при той или иной патологии дыхательных путей.

Принципиальным является вопрос — нужен ли терапевтическое воздействие на сам симптом кашля, или он является защитным. Известно, что лечение кашля показано только в тех случаях, когда он нарушает самочувствие и общее состояние больного. При необходимости лечение следует применять максимально индивидуальный подход. Огромный ущерб в педиатрической практике наносят нерациональные схемы самолечения, шаблонное назначение врачами препаратов, в том числе и на основе веществ природного происхождения, без учета значения и характера кашля.

Для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо, во-первых, выявить заболевания, вызвавшего кашель, во-вторых, оценить его производительность, длительность и интенсивность, степень влияния на общее состояние и самочувствие больного, определить характер бронхиального секрета, наличие или отсутствие бронхоспазма.

Основное правило лечения кашля: отхаркивающие средства показаны при необходимости очистки трахеобронхиального дерева от скоплений слизи, гноя и др., а противокашлевые средства — при длительном сухом непродуктивного кашле. При назначении фармакотерапии ребенку с кашлем следует учитывать механизмы действия различных препаратов (как растительных, так и химиотерапевтических), и назначать их в целях лечения: подавление кашля при необходимости купирования бронхоспазма или усиление кашля при условии превращения его из сухого непродуктивного во влажный продуктивный.

В целом, лекарственные средства при кашле можно условно разделить на 4 группы:
• противокашлевые;
• отхаркивающие;
• применяемые при бронхоспастическим синдроме;
• применяемые при нарушении циркуляции в легких.

В международной классификации АТС выделяют группу средств, применяемых при кашле и простудных заболеваниях (R05). К ним, в частности, относят:

  • R05С — отхаркивающие средства (исключая комбинации с противокашлевыми);
  • R05С А — отхаркивающие средства, в частности:
    — R05C A03 — гвайфенезин;
    — R05C A05 — алтей.
  • R05С В — муколитические средства, в частности:
    — R05С B01 — ацетилцистеин;
    — R05С B02 — бромгексин;
    — R05С B03 — карбоцистеин;
    — R05С В06 — амброксол.
  • R05D — противокашлевые средства (исключая комбинации с отхаркивающими)
    — R05D A — алкалоиды опия и его производные;
    — R05D B — другие.
  • R05F — комбинированные препараты.

Противокашлевые средства центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанных с ним других нервных центров. Препараты наркотического действия применяются редко и обязательно в условиях стационара (при онкологических заболеваниях дыхательного тракта, для подавления кашлевого рефлекса при осуществлении бронхографии, бронхоскопии, других хирургических вмешательств на дыхательных путях, при очень тяжелом течении коклюша и др.).

Препараты ненаркотического действия используются шире. Показанием к их назначению является необходимость в подавлении кашля. У детей раннего возраста она возникает при коклюше, в случаях крайне интенсивной бронхорея, когда есть реальная угроза аспирации. Также показаны эти средства при кашле, связанном с раздражением слизистой оболочки верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие воспаления. Однако, подавляя кашлевой рефлекс, противокашлевые препараты замедляют освобождение дыхательных путей от секрета и ухудшают аэродинамику респираторного тракта, диктует необходимость крайне взвешенного подхода к их использованию у детей. Мисцевоанестезуючи средства используются только в условиях стационара по обоснованным показаниям, в частности для торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Важно, что несмотря на популярность противокашлевых препаратов, в ходе клинических исследований у детей и взрослых кодеин и декстрометорфан не превосходили плацебо с точки зрения влияния на выраженность кашля. Доступные сегодня литературные данные не позволяют рекомендовать использование противокашлевых средств у всех больных с острым бронхитом. Вместе с тем, если кашель мешает пациенту спать или создает значительный дискомфорт, применение противокашлевых средств будет вполне оправданным (The Cochrane Library, Issue 2, 2005). По поводу бронхолитических средств в Кокрановському обзоре указано, что если у детей с острым кашлем признаки обструкции дыхательных путей отсутствуют, то оснований для использования -Агонистов нет (Cochrane Database System Review, 2006).

DP Skoner et al (США, 2001) получили доказательства того, что при гриппе и ОРВИ достоверно повышается уровень гистамина — суточная концентрация гистамина и его метаболитов в моче при гриппе примерно такая же, как и при обострении аллергического заболевания. Выделение гистамина при воспалении приводит к повышенной проницаемости сосудов, образованию отека, что обусловливает целесообразность назначения антигистаминных препаратов. Однако именно блокада холинергических мускариновых рецепторов, которая в большей степени свойственна многим антигистаминным препаратам I поколения, приводит к таким побочным эффектам как высушивания трахеобронхиального секрета, что ограничивает применение этих лекарственных средств. Среди антигистаминных лекарственных средств, которые могут использоваться, следует отметить цетиризин — препарат II поколения, метаболизм которого не зависит от системы цитохромоксидазы, и трипролидин — препарат И поколения, который отличается от других представителей этой группы именно минимальной антихолинергической активностью.

Часто в педиатрической практике назначают отхаркивающие средства. Механизм действия этих препаратов заключается, прежде всего, на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Усиление секреции слизи происходит за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов.

Используют самые разнообразные формы лекарственных препаратов: отвары, настои, чаи, таблетки, эликсиры, сиропы, капли и т.д. Широкое применение находят рекомендации народной медицины с использование таких растительных средств, как корни алтея, плоды аниса, трава и побеги багульника, корневище и корни девясила, трава душицы, листья мать-и-мачехи, листьев подорожника, корень солодки, сосновые почки, трава термопсиса , трава чабреца, трава фиалки трехцветной и многие другие.

Отхаркивающие лекарственные средства реализуют свое влияние через ряд механизмов. Например, для сапонинов, содержащихся в плющи и отвечают за его секретолитические свойства, доказанные два механизма действия: раздражающее действие на слизистую оболочку желудка с рефлекторным увеличением бронхиальной секреции и прямое действие на слизистую оболочку бронхов с разрежением слизи. Комплексное действие гвайфенезина заключается в стимуляции рецепторов слизистой оболочки желудка, при этом рефлекторно увеличивается секреция желез дыхательных путей. Гвайфенезин не только усиливает секрецию бронхиальных желез, но и ослабляет поверхностное натяжение и прилипание мокроты к слизистой бронхов и уменьшает ее вязкость за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Кроме того, гвайфенезин повышает активность мерцательного эпителия и перистальтических движений бронхиол, способствуя продвижению мокроты дыхательными путями и ее выведению. В результате увеличивается объем мокроты и уменьшается ее вязкость. Такие средства резорбтивного действия как калия йодид, ряд растительных препаратов (на основе тимьяна, росянки, термопсиса, ипекакуаны и др.) имеют и прямое действие на секреторные бронхиальные клетки, усиливая секрецию слизи и увеличивая его объем. Частично активируется моторная функция бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов.

Следует отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Например, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Трава термопсиса усиливает рвотный и кашлевой рефлексы. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным послабляющим эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.

Эффективно разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи бронхосекретолитическое (муколитические) средства, в частности, протеолитические ферменты и синтетические муколитики. Ацетилцистеин, карбоцистеин, N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, тем самым разжижая его. Снижение вязкости слизи и улучшение его скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей. Итак, муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойного или гнойной мокроты, у детей с пониженным синтезом сурфактанта (при недоношенности, длительном течении бронхита, пневмонии, муковисцидозе, дефиците 1-антитрипсина и др.).

К мукорегуляторам, которые стимулируют образование сурфактанта, принадлежит бромгексин и амброксол. Сурфактант как антиателектатичний фактор предотвращает слипание альвеол в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов.

Важный практический аспект — антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизиса микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим на фоне ее проведения необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчают ее отхождение. Одним из таких методов является назначение муколитиков в сочетании с антибиотиками.

При кашле у ребенка с явлениями бронхоспазма используются бронхолитические средства. При этом не разрешено применение противокашлевых препаратов центрального действия и муколитиков типа ацетилцистеина, по показаниям могут быть использованы отхаркивающие средства.

Общеизвестно, что основу фармакологического лечения бронхиальной астмы составляет базисная терапия, направленная на ликвидацию хронического воспалительного процесса, восстановление проходимости бронхов, предотвращения развития повторных обострений болезни и достижения стойкой ремиссии. К наиболее эффективных препаратов с противовоспалительным действием относятся ингаляционные глюкокортикоиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон т.п.). Антилейкотриенови препараты для приема внутрь (монтелукаст т.д.) также могут использоваться в базисной терапии.

Для устранения у больных острых нарушений бронхиальной проходимости используют препараты срочной помощи ( 2-агонисты короткого действия, холинолитики, метилксантины быстрого действия). При этом предпочтение следует отдавать ингаляционным формам 2-агонистов (сальбутамол, фенотерол). Нередко применяются ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид) и их комбинации с симпатомиметиками.
Ингаляционные 2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатацийний эффект в течение 12 часов, широко используются в комбинации с ингаляционными ГКС. По метилксантинов, то предпочтение отдается препарата нового поколения — доксофилину, который имеет лучший профиль безопасности и более высокую эффективность по сравнению с теофиллином и аминофиллином (MF Goldstein et al, 2002).

Псевдоэфедрин, будучи симпатомиметическим амином, действует как агонист 2-адренорецепторов в гладких мышцах бронхов, а также как агонист периферических 2-адренорецепторов, осуществляет косвенное влияние на выделение норадреналина из адренергических нейронов. Псевдоэфедрин непосредственно влияет на адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, вызывает сужение сосудов, способствует устранению отечности слизистой оболочки, уменьшению гиперемии тканей, при этом увеличивая просвет дыхательных путей. Имея прямое бронхолитическое действие, псевдоэфедрин устраняет спазм гладких мышц бронхов. По сравнению с эфедрином, он значительно меньше стимулирует -Адренергические рецепторы и при приеме в рекомендованных дозах практически не повышает артериальное давление.

Гвайфенезин, трипролидина гидрохлорид и псевдоэфедрина гидрохлорид входят в состав сиропа «Трайфед экспекторант», который широко применяется в практике современной стационарной и амбулаторной педиатрии. Он позволяет эффективно влиять на патогенез и разнообразные клинические симптомы аллергических и инфекцийнозапальних заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем. В частности, псевдоэфедрин приводит к устранению отечности слизистой оболочки носовой полости, уменьшение гиперемии тканей, устраняет спазм гладкой мускулатуры бронхов. Гвайфенезин способствует уменьшению поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов, снижению его вязкости, усиливает секрецию бронхиальных желез, активность мерцательного эпителия и перистальтических движений бронхиол. Показания к применению сиропа «Трайфед экспекторант»: кашель при острых респираторных вирусных инфекциях, гриппе, бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Результаты клинических испытаний сиропа «Трайфед экспекторант» на базе Государственного учреждения «Институт терапии имени Л. Т. Малой АМН Украины» показали, что препарат способствует существенному улучшению мукоцилиарного клиренса. Высокая эффективность и безопасность применения у детей сиропа «Трайфед экспекторант» при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, убедительно доказана в работах проф. А.Е. Абатурова и соавт. (2006). В клинической работе проф. А.П. Волосовца и соавт. (2008) указана важная роль этого лекарственного средства в комбинированной терапии пневмоний у детей в условиях стационара на фоне антимикробной терапии пероральным цефалоспорином III генерации Цефадоксом (Цефодокса).

Средства, которые можно употреблять при нарушении циркуляции в легких (кардиоинотропни, мочегонные препараты) применяются при кардиогенном характере кашля, связанному с наличием сердечной недостаточности. Применение симпатомиметической поддержания сердечной деятельности (дофамина, добутамина) возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Дофамина (допамина) присущи такие дозозависимые эффекты: низкие дозы (0,55 мкг / кг / мин) вызывают дофаминергических эффект, усиливают диурез, средние дозы (515 мкг / кг / мин) вызывают 1-адренергических эффект, имеют положительные инотропное и хронотропное действия; высокие дозы (> 15 мкг / кг / мин) имеют -Адренергических эффект и вызывают системную вазоконстрикцию. Добутамина присущи выраженные положительные инотропные и хронотропный эффект, при этом он более определенно увеличивает сердечный выброс, но тахикардию вызывает гораздо меньше, чем дофамин. Инфузия симпатомиметиков должно осуществляться под тщательным мониторинга ЧСС, ЭКГ, АД, диуреза, периферического кровообращения, показателей рН, рО2, Sat O2 крови.

Прогноз при кашле у детей зависит от причины, его вызвавшей. В большинстве случаев в практике клинической педиатрии он является хорошим.
Следовательно, при лечении ребенка с кашлем врач должен помнить и выполнять следующие правила:

  • в дифференциальном диагнозе острого и хронического кашля ведущее значение имеет тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование ребенка с привлечением, по показаниям, лабораторных и инструментальных исследований;
  • лечение кашля должно основываться на устранении причины кашля, то есть целью должна быть терапия заболевания, вызвавшего кашель, а не только устранение этого симптома;
  • в любом случае следует большое внимание уделять вопросам качества воздуха, которым дышит ребенок с кашлем, адекватной регидратации пациента и обеспечению у нее полноценного носового дыхания;
  • обязательно вдумчивое отношение врача к назначению лекарственных средств, не предполагает шаблонный подход к лечению кашля: так, отхаркивающие средства показаны для очистки трахеобронхиального дерева, противокашлевые средства — при длительном сухом непродуктивного кашле, бронхолитические средства — при бронхоспастическим синдроме.

На эту тему:

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.