Дифтерия — острая инфекционная болезнь, передающаяся воз­душно-капельным путем, характеризующаяся местным воспалитель­ным процессом в ротовой части глотки, гортани, трахее (реже — других органах) с образованием фибринозного налета и выражен­ными явлениями интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Возбудитель — бактерии Леффлера, токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae, грамположительные палочки, устойчивые во внешней среде, чувствительные к дей­ствию многих антибиотиков (пенициллинов, тетрациклинов, эрит­ромицина). Основным фактором вирулентности является экзоток­син, обусловливающий основные симптомы болезни.

Источником инфекции является человек, боль­ной типичной или стертой формами болезни, или бактерионоситель.

Заболевают лица, у которых отсутствует или снижен антитокси­ческий иммунитет. В последние годы отмечается рост заболеваемо­сти, больше болеют взрослые, наиболее часто в возрасте 20—40лет. В связи с этим требуется особая настороженность при дифферен­циальной диагностике ангин у взрослых.

Патогенез

Воротами инфекции в подавляющем большинстве слу­чаев являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани. Кожа, половые органы, глаза, уши поражаются очень редко. Размножаясь на месте внедрения, возбудитель продуцирует экзотоксин, оказы­вающий местное некротическое действие с последующим развити­ем дифтеритического воспаления (на участках, покрытых многослой­ным эпителием, в ротоглотке, глотке) с плотными фибринозными налетами или крупозного воспаления (на слизистых оболочках гор­тани, трахеи, бронхов, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием). Резорбтивное действие токсина обусловливает разви­тие отеков слизистых оболочек ротоглотки, подкожной основы шеи при тяжелых формах дифтерии, поражение миокарда, нервной сис­темы, надпочечников.

Симптомы

Инкубационный период длится в среднем 10 дней (чаще 3—5 дней). Клиника очень вариабельна в зависимости от степени тяжести и распространенности процесса. Диагностика легких и стер­тых форм вызывает затруднения. Выделяют дифтерию ротовой час­ти глотки, подразделяемую на локализованную (катаральную, островчатую, пленчатую), распространенную (налет распространяется за пределами миндалин), по степени выраженности общетоксического синдрома — легкую, среднетяжелую, тяжелую формы. Гипертоксическую и геморрагическую формы в настоящее время счита­ют проявлением инфекционно-токсического шока. Дифтерия гор­тани характеризуется локализованным или распространенным крупом.

При локализованной дифтерии ротоглотки отмечают умеренную интоксикацию и повышение температуры тела, боль в горле при гло­тании. Обычно описывают сравнительно меньшую выраженность боли в горле при глотании у больных дифтерией по сравнению с больными ангиной, однако нам неоднократно приходилось конста­тировать при дифтерии как выраженный болевой синдром, так и довольно интенсивную гиперемию ротоглотки. Типичны налеты на миндалинах в виде фибринозных пленок, серовато-блестящих, не снимающихся шпателем, а при снятии с усилием — кровоточивость обнажаемой слизистой оболочки.

Подчелюстные лимфоузлы уме­ренно увеличены и болезненны. При распространенной дифтерии ротоглотки имеются налеты на язычке, мягком и твердом небе, неб­ных дужках. При тяжелых формах дифтерии резко выражены быст­ро нарастающая интоксикация, высокая температура, резкий отек миндалин, мягких тканей ротовой части глотки, обширные фибри­нозные налеты, резко увеличены подчелюстные лимфоузлы с оте­ком окружающей их клетчатки.

Дифтерия гортани (дифтерийный круп) может возникать как первичная форма инфекции или развиваться после дифтерии рото­глотки. Выделяют:

• дисфоническую стадию (1—2 дня), характеризу­ющуюся осиплостью голоса, «лающим» кашлем, затруднением ды­хания на вдохе;
• стенотическую стадию, характеризующуюся нарас­танием затруднения дыхания, шумным дыханием, нарастающим напряжением вспомогательных дыхательных мышц;
• третью стадию — асфиктическую, характеризующуюся нарастающей дыхательной недосгаточностыо, беспокойством, цианозом губ, лица, парадоксальным пульсом, судорогами. При отсутствии неотложной помощи наступает смерть от асфиксии.

Диагностика

Диагностика основана на клинических и эпидемиологических данных, данных бактериологических исследований мазков из рото­глотки и носа с целью выделения коринебактерий дифтерии. В ка­честве предварительного, ориентировочного, теста следует исполь­зовать бактериоскопию мазков из ротоглотки и носа. Дополнитель­но используют серологическую диагностику— определение нарастания титров антител в РПГА с дифтерийным антигеном. При лечении больных ангиной на дому необходимо бактериологическое исследование для исключения дифтерии.

Дифференциальная диагностика. Дифтерию следует отличать от ангин стрептококковой, стафилококковой, грибковой- этиологии, фузоспириллезной ангины Симановского—Венсана, инфекционного мононуклеоза, агранулоцитоза, лейкоза. Своевременно нераспоз­нанную тяжелую дифтерию ошибочно диагностируют как паратопзиллярный абсцесс, флегмону шеи или подчелюстной области и даже производят оперативное вмешательство. Дифтерийный круп у взрос­лых диагностировать труднее, чем у детей, в связи с более медлен­ным нарастанием дыхательной недостаточности из-за большей ши­роты дыхательных путей.

Лечение

При подозрении на любую форму дифтерии больного следует срочно госпитализировать в боксированное инфекционное отделение. Лечение больных проводится только в стационаре (вве­дение противодифтерийной антитоксической сыворотки в дозах от 30 000-40 000 до 120 000-150 000 АЕ в зависимости от степени тя­жести и формы дифтерии, антибиотикотерапия и др.).

Профилактика

Активную иммунизацию проводят АКДС-М вак­циной на первом году жизни ребенка в соответствии с календарем прививок, с последующими ревакцинациями. В последнее время введена ревакцинация взрослых АДС-М или АД-М-анатоксином. В очаге выявляют больных атипичными, стертыми формами болезни, а также бактерионосителей. Необходима дезинфекция очага.

На эту тему:

• Дифтерия у детей — симптомы, лечение и профилактика