Хронический эндометрит является следствием перенесенного острого воспаления эндометрия. Однако признаки последнего могут отсутствовать и воспалительный процесс с самого начала протекает по типу хронического заболевания.

Вопросы клиники и диагностики хронического эндометрита освещены в литературе недостаточно. Более того, некоторые авторы ставили под сомнение существование хронического неспецифического эндометрита как самостоятельной формы заболевания.

Сомнение основано на способности эндометрия к циклическому отторжению функционального слоя, последующей регенерации из здоровых клеточных элементов базального (камбиального) слоя.

Воспалительный процесс в слизистой оболочке матки ликвидируется чаще всего в течение 2—3 менструальных циклов. Однако при тяжелом течении острого эндометрита В. А. Покровский наблюдал «следы» воспаления в слизистой оболочке, а также хронический эндометрит, сопровождающийся воспалением придатков матки. По мнению автора, возникновению хронического эндометрита способствует прекращение циклических изменений в эндометрии после наступления менопаузы.

Изучение хронического неспецифического эндометрита происходило преимущественно с точки зрения выяснения морфологических особенностей и поисков гистологических диагностических критериев.

При наличии разных оценок ряда морфологических данных большинство авторов считают основными признаками хронического эндометрита наличие плазматических клеток.

Этиология хронического эндометрита

По мнению Е. Н. Петровой и Е. Ф. Беляевой, характерными для хронического эндометрита являются следующие изменения: инфильтрация стромы преимущественно лимфоидными и плазматическими клетками, дистрофические и пролиферативные изменения в эпителии желез, скопления круглоклеточных элементов вокруг желез и сосудов; возможно также фибробластическое превращение стромы эндометрия.

П. Чамов и С. Станев считают, что для хронического эндометрита типичны диффузная или очаговая круглоклеточная инфильтрация, наличие плазматических клеток, новообразование фибробластов, изменение желез (сужение в одних участках, расширение в других, наличие в них экссудата и др.), изменения сосудов и др.

Установлены также сложные изменения в ядрах и ультраструктурах цитоплазмы, в частности в эндоплазматической сети; клетки стромы по своей структуре имеют особенности, свойственные фиброзной ткани.

Изменения, характерные для хронического неспецифического эндометрита, наблюдаются в эндометрии женщин, пользующихся длительно внутриматочными противозачаточными средствами. К ним относятся очаговая или диффузная инфильтрация (полинуклеары, лимфоциты, моноциты, реже — плазматические клетки), отек стромы, пролиферация железистого эпителия и др.

Применение современных методов исследования позволило уточнить некоторые гистологические особенности хронического неспецифического эндометрита. Основным морфологическим признаком этого заболевания являются воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных элементов, небольшого числа лейкоцитов (иногда в просвете желез) и гистиоцитов. Расположение инфильтратов чаще очаговое, вокруг желез и кровеносных сосудов, реже — диффузное. При люминесцентно-микроскопическом исследовании лимфоидные клетки имеют светло-зеленый цвет свечения ядра и тусклую флюоресценцию цитоплазмы. Исчезновение указанного цвета свечения после предварительной инкубации срезов в растворе рибонуклеазы свидетельствует о наличии в клетках РНК. Красная флюоресценция плазматических клеток, позволяет их выделить даже в случае, если они немногочисленны. Подобная картина наблюдается у всех больных хроническим эндометритом.

Часто встречающимися морфологическими особенностями хронического неспецифического эндометрита с наиболее длительным и упорным течением заболевания и выраженной клинической симптоматикой являются склеротические изменения многих спиральных артерий на различных уровнях функционального слоя слизистой оболочки матки, кровоизлияния и мелкоочаговые отложения гемосидерина. При длительном течении хронического воспаления возникает очаговый фиброз стромы (иногда захватывающий обширные участки), наличие лимфоидных фолликулов не только в базальном слое и в глубоких отделах функционального слоя, но и в поверхностных его частях. Нередко слизистая оболочка имеет неравномерную толщину, иногда она тонкая, местами с выраженной деформацией желез и неравномерным их распределением. У некоторых больных она имеет диспластический характер, сочетается с очаговой гиперплазией базального слоя, реже атрофически изменена.

Изменения в эндометрии типа лимфоидных фолликулов (очаговые изменения лимфоидных элементов) наблюдаются в строме предменструального эндометрия. Однако при отсутствии хронического эндометрита они локализуются в базальном слое и в глубоких отделах функционального слоя. При хроническом эндометрите очаговые воспалительные инфильтраты, имеющие вид «фолликулов», располагаются не только в базальном слое, но и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки и в состав их входят плазматические клетки, лейкоциты и гистиоциты.

Установлены также сложные изменения в ядрах и ультраструктурах цитоплазмы, в частности в эндоплазматической сети; клетки стромы по своей структуре имеют особенности, свойственные фиброзной ткани.

Признаки хронического эндометрита

Характерными признаками хронического эндометрита являются снижение чувствительности его рецепторов к действию половых гормонов и неполноценность циклических превращений даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона.

Клинические проявления хронического неспецифического эндометрита в значительной мере обусловлены морфологическими изменениями, возникающими в слизистой оболочке при длительном течении воспалительного процесса. Основным симптомом данного заболевания являются маточные кровотечения, чаще циклического характера, а также межменструальные кровянистые выделения. Этот симптом был отмечен разными авторами у 52—92% больных хроническим эндометритом.

Причиной маточных кровотечений считали торможение процесса регенерации функционального слоя эндометрия а связи с поражением базального, снижение сократительной деятельности матки, нарушение проницаемости сосудов, а также вторично возникшее изменение функции яичников.

Данные последних лет свидетельствуют о значительной частоте маточных кровотечений у больных хроническим эндометритом неспецифической этиологии.

Из 130 больных детородного возраста (34,9±0,4 года) с гистологически подтвержденным диагнозом хронического эндометрита нарушение менструальной функции было установлено у 129 (99,2%) больных. Оно характеризовалось преимущественно возникновением маточных кровотечений; лишь в единичных случаях наблюдались такие расстройства, как опсоменорея и вторичная аменорея. У 120 (92,3%) больных кровотечения носили циклический характер и протекали по типу гиперменореи. Кроме того, у больных наблюдались предменструальные, постменструальные и межменструальные кровянистые выделения, продолжавшиеся от 5 до 10 дней. Наиболее частыми были жалобы на постменструальные кровянистые выделения (у 63,2% больных). Кровотечения имели ациклический характер у 3,8% больных.

Менее ярким, но достаточно постоянным (в 92% случаев) признаком хронического эндометрита является небольшое увеличение и уплотнение матки. Этот признак чаще наблюдается у больных, перенесших тяжелую форму послеродового метроэндометрита.

Увеличение матки отмечалось не только при бимануальном исследовании, но также при гистеросальпингографии и гистероскопии, которые применялись в связи с подозрением на подслизистую миому матки и другие заболевания. Увеличение полости матки было установлено у 70 из 81 больной хроническим эндометритом. У многих больных (89,8%) отмечались нарушения секреторной функции, проявлявшиеся серозными, серозно-гноевидными выделениями.

Хронический эндометрит не препятствует зачатию, которое происходит при наличии овуляции. Однако процесс имплантации и последующее развитие зародыша и его оболочек тормозятся в связи с неадекватным характером циклических изменений в эндометрии. Хронический эндометрит и сопутствующие нарушения функции яичников обусловливают расстройства генеративной функции: бесплодие и самопроизвольные, в том числе и привычные выкидыши.

Обращает на себя внимание повышенная частота сопутствующих хроническому эндометриту патологических процессов в половых органах и экстрагенитальных заболеваний.

Особенно часто (62,3%) наблюдаются признаки хронического воспаления придатков матки — рубцово-спаечные изменения в малом тазу, в том числе фиксированная ретрофлексия матки. У 49% больных были установлены проявления вторичной невралгии тазовых нервов, возникшей в связи с хроническим эндометритом и сальпингоофоритом.

Хронический эндометрит иногда сопровождается эндометриозом тела и шейки матки (10%), миомой матки (44,5%), внутриматочными синехиями (3%) и другими патологическими процессами.

Возникновение эндометрита и синехий может быть связано с выскабливанием матки, несвоевременной диатермокоагуляцией эрозий шейки матки, а также, возможно, и с самим воспалительным процессом в эндометрии.

К наиболее частым сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям относятся хронический тонзиллит, рецидивирующий гепато-холецистит, аллергия к ряду медикаментозных средств и пищевых продуктов, расстройства сердечно-сосудистой и пищеварительной систем; нередко наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения.

Несмотря на повторные длительные кровопотери, у большинства больных в морфологической картине крови и содержании гемоглобина изменений обнаружено не было. Железо-дефицитная анемия выявлена у 7% больных. У больных были нормальные показатели свертывания крови. Относительная тромбоцитопения установлена у единичных больных хроническим эндометритом. Равным образом отсутствовали изменения в показателях СОЭ и температурной реакции.

При длительном течении хронического эндометрита у многих женщин возникают нарушения эндокринной функции яичников. По данным Н. Е. Логиновой, у 21% больных хроническим эндометритом, несмотря на их молодой возраст, наблюдались ановуляторные циклы.

При наличии двухфазных циклов (у 78,5%) нередко обнаруживалось снижение эстрогенной функции (у 30,4% выраженное, у 60,8% незначительное), укорочение второй фазы цикла (у 30,3% выраженное, у 55% незначительное). У больных с ановуляторными циклами отмечалось умеренное снижение эстрогенной функции яичников.

Таким образом, для больных хроническим эндометритом характерны следующие клинические признаки: 1) обильные и длительные циклические маточные кровотечения; 2) постменструальные, реже — предменструальные и межменструальные (срединные) кровянистые выделения; 3) небольшое увеличение матки и уплотнение ее консистенции; 4) длительный характер заболевания и наличие сопутствующих патологических процессов в половых органах и экстрагенитальных заболеваний.

К основным морфологическим признакам хронического эндометрита относятся воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных элементов, а также склеротические изменения сосудов, фиброз стромы, наличие «лимфоидных фолликулов» во всех слоях эндометрия, особенно выраженные при упорном течении процесса.

Таким образом, хронический эндометрит представляет собой самостоятельное гинекологическое заболевание, способствующее нарушению менструальной и других функций половой системы.

Патогенез хронического эндометрита

Патогенез хронического эндометрита и связанных с ним нарушений сложен, но на основании существующих научных данных можно предположить наличие некоторых причинно-следственных отношений.

Морфологические и функциональные изменения в эндометрии, относящиеся и к нервным рецепторам, обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Подобный афферентации способствует также вовлечение в патологический процесс нервной системы органов малого таза (вторичная невралгия тазовых нервов).

В результате изменений в гипоталамо-гипофизарной системе происходит снижение эндокринной функции яичников и нередко нарушается процесс овуляции. Изменение функции яичников возможно также в результате склеротических и дистрофических изменений в придатках матки, которые часто возникают при хроническом сальпингоофорите, в том числе при сопутствующем хроническом эндометрите. Однако снижение эстрогенной функции, укорочение второй фазы цикла и ановуляция наблюдаются у больных хроническим эндометритом и при отсутствии клинических признаков воспаления придатков матки. Изменение функции яичников при хроническом эндометрите, возможно, также совершается по короткой рефлекторной дуге, замыкающейся в пределах половых органов (аксон-рефлекс).

Нарушения функции яичников, возникшие вторично, оказывают влияние на эндометрий. Это, в частности, относится к ановуляции и выраженному снижению синтеза половых гормонов.

Однако при хроническом неспецифическом эндометрите нередко наблюдается несоответствие между эндокринной функцией яичников и характером циклических изменений в слизистой оболочке матки.

При наличии двухфазных циклов у 20,6% больных секреторного превращения эндометрия не происходит; у 70,6% имеются признаки функциональной неполноценности циклических превращений эндометрия, хотя гипофункция яичников у многих из них была нерезко выраженной; нормальное соотношение между содержанием половых гормонов и ответной реакцией эндометрия было у 8,8% больных хроническим эндометритом.

Несоответствие между функцией яичников и эндометрия наблюдается особенно часто при тяжелом течении эндометрита и резко выраженных морфологических изменениях в эндометрии (диспластическая слизистая оболочка, склеротические и дистрофические процессы). Отсутствие адекватных реакций эндометрия на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменениями в ткани эндометрия, но и нарушением функции рецепторов, возникающим вследствие длительных патологических процессов, происходящих в матке при хроническом эндометрите.

По современным представлениям, реализация гормонального эффекта происходит в результате комплексирования гормонов с рецепторными системами органов мишеней. Можно предположить, что отсутствие секреторной трансформации эндометрия связано не только с нарушением трофики нервных структур, но и с устранением действия стероидных гормонов, в частности прогестерона, на слизистую оболочку тела матки.

При склерозе кровеносных сосудов, происходящем при тяжелой форме хронического эндометрита, затрудняется обмен между кровью и тканями, в том числе и проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие.

Особенности структуры и рецепции эндометрия, характерные для хронического воспалительного процесса, представляют основу механизма возникновения маточных кровотечений. Вследствие неполноценности трансформации эндометрия нарушается процесс десквамации функционального слоя. Вместо 24—48 ч, характерных для нормальных циклов, десквамация может продолжаться несколько дней, вследствие чего поддерживается длительный характер выделения крови из обнажающихся участков базального слоя.

Гиперменорее и гиперполименорее способствует также задержка регенерации функционального слоя, обусловленная патологическими процессами в базальном слое, возникающими при хроническом эндометрите. По-видимому, нарушение процессов десквамации и регенерации является основной причиной пост и предменструальных кровянистых выделений. Срединные (межменструальные) кровянистые выделения, возможно, связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Такое изменение сосудов наблюдается в эти сроки и у здоровых женщин, но диапедез клеток крови клинически незаметен. У больных эндометритом проницаемость сосудов может достигать более высокой степени или даже возможно повреждение стенок некоторых мелких сосудов. В связи с этим, вероятно, и появляются кровянистые выделения. К причинам, обусловливающим маточные кровотечения, можно отнести также снижение сократительной деятельности матки. Это предположение допустимо потому, что: а) у всех больных отмечается увеличение и уплотнение матки, что чаще всего связано с изменениями в миометрии, ведущими к снижению его сократительной способности; б) у больных в прошлом были патологические роды и аборты, они перенесли повторные выскабливания матки и другие вмешательства, последствием которых часто является снижение возбудимости и сократительной деятельности матки.

В патогенезе хронического эндометрита микробный фактор существенной роли не играет. Полость матки у большинства больных микробов не содержит. По данным Н. Е. Логиновой, у 74% больных хроническим эндометритом в секрете шеечных желез они не обнаружены или определялась сапрофитная флора. У остальных больных выявлены микроорганизмы относящиеся к условно-патогенным (эшерихии, энтерококки). Полость матки оказалась стерильной у 38 из 47 больных, у 9 была обнаружена условно-патогенная флора при полном отсутствии признаков обострения эндометрита.

Farooki Z.Q., не выявил патогенной микрофлоры в матке ни у одной из 81 обследованной больной хроническим эндометритом. У 57% больных полость матки была стерильной, у 43% установлены различные виды непатогенной флоры.

Допустимо предположение, что непатогенная микрофлора проникает в матку при существующем хроническом эндометрите. Этому способствуют сопутствующий эндоцервицит и истмико-цервикальная недостаточность. Причиной зияния внутреннего зева и истмуса у больных хроническим эндометритом являются перенесенные патологические роды и акушерские операции, хирургические вмешательства в связи с преждевременным прерыванием беременности, диагностическое выскабливание, нередко повторное.

Микроб-возбудитель первичного воспалительного процесса в хронической стадии заболевания не определяется, он является причиной возникновения эндометрита и воспалительной реакции в его острой и подострой стадиях.

В хронической стадии эндометрита патологические процессы в слизистой оболочке являются следствием предшествующего действия микробов, их существование поддерживается расстройством нейроэндокринной регуляции процессов, присущих нормальному эндометрию.

Диагностика хронического эндометрита

Диагностика хронического эндометрита представляет известную сложность в связи с тем, что основной симптом — маточное кровотечение — является общим для ряда гинекологических заболеваний. Распознаванию хронического эндометрита способствует детальный опрос больной и проведение комплекса объективных клинико-лабораторных методов исследования. Кроме анализа анамнестических данных и результатов общепринятых клинических методов исследования, распознаванию эндометрита и дифференциальной диагностике способствуют: а) исследование морфологической картины, СОЭ и показателей свертываемости крови, б) кольпоскопия в динамике менструального цикла, в) гистероскопия, г) гистеросальпингография, д) исследование по тестам функциональной диагностики, е) гистологическое исследование эндометрия.

Применение указанных методов позволяет исключить опухоли матки (рак, саркома, миома), сопровождающиеся кровотечением. Принимаются во внимание анамнестические данные, ациклический характер кровотечений при опухолях, результаты дополнительных методов исследования. В частности, для диагноза субмукозной миомы важное значение имеют гистерография и гистероскопия, для распознавания рака — гистологическое исследование (в меньшей степени рентгенологические и радиоизотопные методы). Пред и постменструальные кровянистые выделения характерны не только для хронического эндометрита, но также для эндометриоза шейки матки. В данном случае основой дифференциального диагноза является кольпоскопия, при которой очаги эндометриоза становятся особенно показательными накануне менструации. Распознаванию помогает также то, что при эндометриозе шейки матки постменструальные кровянистые выделения наблюдаются в 2 раза реже, чем при хроническом эндометрите.

Маточные кровотечения при хроническом эндометрите и аденомиозе матки имеют сходный характер. Однако при аденомиозе в отличие от хронического эндометрита наступает анемизация больных. Кроме того, для аденомиоза характерны альгодисменорея и изменение размера матки в зависимости от фаз менструального цикла.

В дифференциальной диагностике хронического эндометрита решающее значение имеет гистологическое исследование ткани, полученной при выскабливании матки. При этом следует иметь в виду возможность диагностических ошибок, если не учитываются некоторые гистофизиологические изменения неизмененного эндометрия в конце меструального цикла. Предменструальные изменения характеризуются диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, наличием лейкоцитов с примесью лимфоидных элементов, серозным пропитыванием стромы с разрежением аргирофильных волокон, наличием в эндометрии «лимфоидных фолликулов», которые иногда расцениваются как признак хронического эндометрита.

При хроническом эндометрите «лимфоидные фолликулы» встречаются нередко, но они локализуются во всех слоях (в том числе в поверхностном отделе функционального слоя) эндометрия, в то время как в нормальном эндометрии они располагаются в базальном и прилегающем к нему отделе функционального слоя.

Как указывалось выше, хронический эндометрит характеризуется воспалительными инфильтратами, состоящими преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных элементов (меньше лейкоцитов и гистиоцитов), тяжелые формы заболевания — склеротическими изменениями сосудов, фиброзом стромы, диспластическим состоянием слизистой оболочки.

При дифференциальной диагностике хронического эндометрита следует учитывать морфологические изменения в эндометрии, которые возникают после гистероскопии и гистеросальпингографии. Эти изменения (лейкоцитарная инфильтрация, отек, кровоизлияния) могут усложнить распознавание хронического эндометрита. В связи с этим диагностическое выскабливание матки при подозрении на хронический эндометрит следует производить за 10—12 дней до или после гистероскопии или гистеросальпингографии, а также за 5—6 дней до наступления менструации, причем нужно учитывать изменения в эндометрии, наступающие накануне менструации.

Диагноз хронического эндометрита ставят на основании всех данных клинико-лабораторных исследований, из которых гистологическое исследование эндометрия имеет весьма существенное значение.

Лечение и профилактика хронического эндометрита

Лечение хронического эндометрита проводится по общим принципам терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов с учетом особенностей при данной локализации процесса.

Профилактика хронического эндометрита связана с предупреждением осложнений в родах; ограничению внутренних исследований, акушерских операций, особенно связанных с введением руки в матку, разумными пределами, борьбе с абортами (рациональная контрацепция), производству диагностического выскабливания матки и других процедур по строгим показаниям. В профилактике хронического эндометрита большое значение имеет своевременное распознавание и лечение острого процесса, возникшего после родов и абортов.

На эту тему:

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
Добавить фото
 
 
 
 
 
Добавить аудио или видео
 
 
 
 
 
Добавить .doc .pdf .xls .txt
 
 
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.

[mc4wp_form id="278"]