Нормальный сердечный ритм — от 60 до 100 в минуту, на ЭКГ это практически одинаковые интервалы 11-11, наличие зубца Р перед комплексом ОКБ. Аритмии — нарушение частоты, последовательности сердечных сокращений, т.е. ритм, отличный от синусового.

В формировании аритмий, главную роль играет нарушение функции автоматизма, проводимости, возбудимости миокарда в результате органического или функционального поражения сердца.

Клиническая картина

Клинически различают:

1) тахиаритмии — ЧСС более 100 в минуту;

2) брадиаритмии — ЧСС менее 50 в минуту;

3) экстрасистолии — преждевременные сокращения;

4) пароксизмальные формы нарушения ритма — приступообразные с четким началом и концом. Неотложной помощи требуют следующие виды аритмий.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

ЧСС— 150-250 в минуту, на ЭКГ— правильный ритм, комплексы QRS узкие и не изменены.

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания используют приемы раздражения вагуса: кашель, задержку дыхания, вызывание рвотного рефлекса, натуживание, массаж каротидного синуса. При неэффективности применяют противоаритмическяе средства: 1 аденозин (АТФ) (10 мг— 1,0 мл) внутривенно болюсно за 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2 мин вводят еще 20 мг препарата; верапамил (2,5—5 мг) внутривенно, при отсутствии эффекта через 15 мин повторяют введение препарата в дозе 5-10 мг; 10 новокаинамид (10,0 мл разводят изотоническим раствором и вводят внутривенно со скоростью 50-100 мг/м; ш). При гипотонии вводят 1 мезатон (0,25 г).

Пароксизмальная мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий характеризуются хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением предсердий с частотой 350-600 в минуту. На ЭКГ отсутствуют предсердные комплексы, интервалы И-И различные по ширине.

Восстановление синусового ритма показано при длительности приступа менее 48 ч и при выраженных нарушениях гемодинамики (таких как потеря сознания, гипотония, отек легких). Существует медикаментозная и электрическая кардиоверсия.

Вводят новокаинамид (1000 мг, до 17мг/кг) внутривенно болюсно со скоростью 50-100 мг/мин, амиодарон (300 мг) внутривенно. При артериальной гипотонии добавляют мезатон.

Желудочковая тахикардия

ЧСС — 100-250 в минуту, на ЭКГ определяются широкие (более 0,12 с) комплексы ОКв с дискордантным смещением сегмента ЭТ и зубца Т.

При нестабильной динамике показана немедленная электроимпульсная терапия, при необходимости проводится сердечно-легочная реанимация.

При стабильной динамике рекомендована медикаментозная терапия: 2 лидокаин (1-2 мг/кг — 4,0-5,0 мл, максимальная доза — 3 мг/кг) внутривенно болюсно в течение 3-5 мин, затем капельно; 25 магния сульфат (1,0-4,0 г — 4,0-10,0 мл) внутривенно медленно в течение 30 мин; амиодарон (150 мг (3 мл) разводят в 40,0 мл 5 глюкозы, вводят в течение 10-20 мин); 10 новокаинамид (10,0 мл разводят 10,0 0,9-ного раствора натрия хлорида) внутривенно медленно до купирования приступа.

Желудочковая экстрасистолия

На ЭКГ фиксируется внеочередной деформированный широкий (более 0,12 с) комплекс ОКЭ, дискондартное смещение сегмента ЭТ и зубца Т, присутствует полная компенсаторная пауза.

Состояние требует лечения при инфаркте миокарда в острой стадии и если имеются частые, парные политопные экстрасистолы, плохо переносимые больными.

Медикаментозная терапия включает лидокаин (1- 2 мг/кг), амиодарон (150 мг), новокаинамид (100 мг).

Хороший эффект отмечается при добавлении седативных препаратов: феназепама (2-4 мг), беллатаминала.

Гемодинамические осложнения брадиаритмий

Брадиаритмии требуют неотложной терапии при остром возникновении, если патология сопровождается нестабильностью гемодинамикой.

Сюда относятся нарушения ритма при органических поражениях миокарда, в частности при инфаркте миокарда, при проведении реанимационных мероприятий, при частых приступах Морганьи—Адамса—Стокса. Клинические проявления обусловливаются степенью урежения сердечных сокращений и состояния миокарда.

Гемодинамические осложнения брадиаритмий: шоковые состояния, внезапная смерть, приступы Морганьи—Адамса—Стокса, склонность к фибрилляции желудочков или предсердий. Приступ Морганьи—Адамса—Стокса может возникнуть при AV-блокаде II-III степени, синдроме слабости синусового узла, пароксизмальной тахикардии, мерцательной тахиаритмии и характеризуется внезапно возникшим головокружением, потемнением в глазах, потерей сознания, судорогами.

Интенсивная терапия показана, если брадикардия имеет последствия или угрожает таковыми. Неотложная помощь для восстановления сердечного ритма начинается с введения 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл) 0,1 атропина сульфата с повторным введением каждые 3 мин по 1 мг до достижения общей дозы 0,4 мг/кг. При необходимости обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят кислородотерапию. Всегда нужно быть готовым к проведению реанимационных мероприятий.

Неэффективность атропина служит показанием к проведению электрокардиостимуляции. В экстренных случаях при невозможности проведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям внутривенно применяют допамин (2-20 мг/кг/мин), адреналин (0,1 мг/кг).

При приступе Адамса—Морганьи—Стокса, асистолии показаны прекардиальный удар, реанимация, де-фибрилляция, атропин, лидокаин. При отсутствии эффекта (при невозможности проведения ЭКС) вводят эуфиллин (240-480 мг) внутривенно медленно, допамин, адреналин, новодрин, изадрин с постепенным увеличением скорости введения до достижения достаточно минимальной ЧСС.

На эту тему:

• Классификация противоаритмических препаратов