Несмотря на определенные достижения в расшифровке этиологии пневмоний, использование новейших, высокоэффективных антибиотиков, изучение нарушений иммунной системы и использование иммунокор-ригирующих средств, создание системы борьбы с тяжелой пневмонической интоксикацией и бактериально-токсическим шоком, заболеваемость острыми пневмониями во всем мире продолжает оставаться на высоком уровне, летальность остается тоже очень высокой.

Для современной медицинской проблема лечения острых пневмоний имеет важное значение, так как воспалительный процесс в легких возникает у молодых людей на фоне хорошего здоровья, при отсутствии других болезней. Современная медицина имеет значительные успехи в расшифровке причин возникновения пневмоний, изучении особенностей их течения в зависимости от воздействия различных внешних, в том числе климатических факторов, в разработке схем лечения и индивидуальном подходе к решению этой проблемы, в особенности при тяжело протекающих с симптомами инфекционно-токсического шока пневмониями.

Вместе с тем появление тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний, стафилококковых деструкции, легионеллезной инфекции изменяет течение пневмоний, ухудшает исходы. С этим связаны недостатки, заключающиеся в ошибочной или в несвоевременной диагностике острых пневмоний, поздней госпитализации, неадекватном лечении, что, естественно, ухудшает прогнозы заболевания.

Заболеваемость острыми пневмониями колеблется в довольно широких пределах и обычно значительно увеличивается в те годы, когда возникают эпидемии гриппа.

Наблюдается также тенденция к затяжному течению острой пневмонии у каждого 3—4 больного. В военные годы заболеваемость острой пневмонией значительно увеличивается. Так, в период Великой Отечественной войны заболевания органов дыхания составляли 13—20% от всех заболеваний внутренних органов, а острые пневмонии — 49,3% от всех заболеваний органов дыхания.

В мирное время просматривается прямая связь увеличения заболеваемости острой пневмонией в период роста ОРВИ. Часто рост заболеваемости острой пневмонией наблюдается у молодых людей в первые месяцы после прибытия в армию (период адаптации), а также у лиц с пониженной иммунологической резистентностью к инфекциям.

Причины и симптомы

Для установления этиологического диагноза, что определяет эффективность терапии, надо знать возбудителя пневмонии. Идентификация возбудителя пневмонии до сих пор представляет большие сложности, зависящие от многообразия бактерий и вирусов, вызывающих пневмонию, несоблюдения правильной методики забора материала для исследования, выбора питательной среды и техники проведения бактериологического исследования. Наиболее распространенным возбудителем острой бактериальной пневмонии остается пневмококк. При бактериологическом исследовании больных (до начала антибактериальной терапии) обнаруживаются следующие грамположительные возбудители острой пневмонии: пневмококки, стафилококки, стрептококки. Реже возбудителем острой пневмонии являются грамотрицательные бактерии, кишечная палочка, клебсиелла (палочка Фридлендера), протей, гемофильная палочка, синегнойная палочка, легионелла. Нередко возбудителем острой пневмонии являются микоплазма, грибы, вирусы (вирус гриппа А, В, С, аденовирусы, риновирусы и др.). Нередко в качестве возбудителя острой пневмонии выступает ассоциация микро-организмов или бактерий с вирусами (вирусно-бактериальные пневмонии), причем в период эпидемии гриппа возрастает роль стафилококка в ассоциации с вирусом гриппа.

Разнообразие, возбудителей создает условия для возникновения особенностей клинического течения и исходов острой пневмонии. Этиологическая диагностика острой пневмонии позволяет осуществлять адекватную антибактериальную терапию. Проникновение возбудителя острой пневмонии в легкие происходит обычно аэрогенным путем. Однако не исключается и гематогенный путь заражения легких из очага инфекции. Ослабление защитных барьеров дыхательной системы, развитие вторичного иммунодефицита способствуют проникновению инфекции в альвеолы через бронхи и возникновению воспалительного процесса в альвеолах легких. Происходит угнетение очистительной функции мерцательного эпителия бронхов, уменьшение выделения секреторного иммуноглобулина А, снижение лизоцима и интерферона, подавляется фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и гранулоцитов. Размножение и агрессия патогенных и условно патогенных бактерий в респираторных отделах легких ведет к инфильтрации альвеол и межальвеолярной ткани и эндогенной интоксикации.

Наибольшую известность и распространение получила классификация пневмоний, предложенная Н.С. Молчановым и в последующем дополненная О.В. Коровиной. В ней предусмотрено обязательное выделение этиологии пневмонии, что в основном соответствует предложениям ВОЗ:

I. По этиологии:
а) бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная легионеллой, протеем, клебсиеллой, кишечной или синегнойной палочкой) :
  • Крофтон и Дуглас (Crofton and Dougleas, 1988) в зависимости от возбудителя выделяют следующие виды острых пневмоний: пневмококковая, стрептококковая.
  • Атипичные пневмонии: легионеллезная, микоплазменная, хламидийная (пситтакоз), кулихорадка.
  • Стафилококковая пневмония.
  • Пневмония, вызванная палочкой инфлюенцы.
  • Грамотрицательные пневмонии: клебсиелла, пневдомонае аэрогиноза, эшерихия коли, энтеробактер, серация.
  • Анаэробные пневмонии (смешанная флора): Bacte-rioides, Fusbacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus.
  • Микобактериальные пневмонии, туберкулезная.
  • Небактериальные пневмонии: вирусная пневмония (вирус А и В), аденовирус, цитомегаловирус, вирус коксаки, риновирус и др.;

б) вирусная (гриппозная, аденовирусная, пара-гриппозная и др.);

в) микоплазменная, или риккетсиозная;

г) вызванная химическими или физическими факторами;

д) смешанная.

II. По клинико-морфологическим признакам:

а) крупозная;
б) очаговая (бронхопневмония) пневмония — наиболее распространенный вид воспаления легких, в 60—80% случаев вызывается пневмококком. Если воспалительный процесс возникает в бронхах и переходит на альвеолы, то такую пневмонию называют еще бронхопневмонией. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, кашля, слабости, боли в груди. Иногда пневмонии предшествует острый бронхит, вирусная инфекция верхних дыхательных путей (вирусно-бактериальная пневмония). Поражаются обычно 2—3 сегмента, чаще правого легкого. Возможна и двусторонняя пневмония. Рентгенологически определяется очаговая инфильтрация. Очаги инфильтрации могут быть крупные, мелкие, множественные или сливные, односторонние или двусторонние.
в) интерстициальная.

III. По патогенезу:

а) первичная;
б) вторичная.

IV. По течению:

а) острая;
б) затяжная.

V. По наличию осложнений:

а) неосложненная;
б) осложненная (плеврит, абсцесс и др.).

VI. По локализации:

а) односторонняя (правое, левое легкое);
б) двусторонняя.

Вторичная пневмония в отличие от первичной возникает в связи с другими заболеваниями организма. К вторичным пневмониям Н. С. Молчанов относил посттравматическую, аспирационную, ателектатическую и др. Клиническая картина острых пневмоний зависит от этиологического фактора (возбудителя) и состояния макроорганизма.

Лечение

При организации лечения больных острой пневмонией необходима их обязательная госпитализация для установления правильного этиологического диагноза, осуществления контроля за эффективностью проводимой терапии (рентгенологическое и лабораторное исследования). В период подъема температуры тела всем больным рекомендуется постельный режим, а после нормализации температуры — вначале палатный, с постепенным переходом к активному режиму. В период лихорадки следует назначать обильное питье: чай, фруктовые соки, компоты, минеральные воды. Пища должна содержать витамины, особенно С, и в первое время не должна быть обильной (компоты, фрукты и легкоусвояемые продукты). Запрещается курение и употребление алкоголя. В связи с тем что острая пневмония является инфекционным заболеванием, главным в лекарственной терапии является применение антибактериальных препаратов. Выбор антибактериального средства определяется видом возбудителя. Однако идентификация возбудителя требует времени, а назначение антибактериальной терапии должно проводиться незамедлительно. Для осуществления этого последнего принципа этиологическую диагностику пневмонии следует проводить ориентировочно, используя два пути: клинический, при учете особенностей клинической симптоматики в зависимости от возбудителя и эпидемической обстановки, предшествующей заболеванию (грипп, или заражение от другого человека); проведение бактериологического исследования с окраской мокроты по Граму, что позволяет в короткое время получить ответ о наличии грамположительной (пневмококк, стафилококк, стрептококк) или грам-отрицательной (клебсиелла, кишечная палочка, серрация и др.) флоры. Основными антибиотиками для лечения пневмонии, вызванной грамположительными микробами, являются антибиотики пенициллиновой группы, а при грамотрицательной флоре аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин) в сочетании с пенициллинами. В последующем осуществляют корректирование антибиотиков в зависимости от их лечебной эффективности и данных бактериологического исследования мокроты или промывных вод бронхов, полученных при бронхоскопии. Назначая антибиотики, необходимо помнить, что приблизительно в 70% случаев пневмония вызывается пневмококком, препаратом выбора являются пенициллин или другие препараты этой группы. При этом следует соблюдать следующие принципы: начинать лечение незамедлительно, не дожидаясь результатов бактериологических исследований; антибактериальный препарат вводить в достаточной дозе с соблюдением соответствующих интервалов и пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно); контроль за лечебной эффективностью должен осуществляться строго, в основном по клиническим признакам заболевания с учетом показателей гемодинамики функции внешнего дыхания. При назначении антибактериальной терапии предпочтение отдается бактерицидным антибиотикам. При недостаточной монотерапии одним антибиотиком следует его заменить или комплексировать с другим, относящимся обычно к другой группе. Комбинировать антибиотики с сульфаниламидами нецелесообразно, так как сульфаниламиды, за исключением бисептола (бактрима), оказывают бактериостатическое действие. При тяжелых пневмониях их эффективность недостаточна, а при пневмониях легкой и средней тяжести добавление сульфаниламидов не имеет смысла.

При пневмониях, вызванных грамположительными микроорганизмами (пневмококк, стрептококк, стафилококк), наиболее рационально использование препаратов пенициллиновой группы. При пневмококковой пневмонии (очаговой, крупозной) антибиотиком выбора является пенициллин. Оптимальной дозой считается 3 млн ЕД в сутки. При тяжелом течении пневмонии доза может быть увеличена до 10 млн ЕД в сутки, максимально до 15 млн ЕД, причем по 1—2 млн ЕД утром и вечером внутривенно назначают только натриевую соль пенициллина, в остальное время суток внутримышечно можно вводить калиевую соль пенициллина. Это делается в целях предупреждения гиперкалиемии. По нашим наблюдениям, большие дозы, не увеличивая лечебный эффект, в то же время не являются безразличными. При стрептококковых пневмониях выбор антибиотика и схема его назначения сходны с антибактериальной терапией пневмококковых пневмоний.

Лечение стафилококковых пневмоний следует начинать с полусинтетических пенициллинов (оксациллин, метициллин по 6—8 г, диклоксциллин 4—6 г в сутки).

Мы считаем нерациональным применять пенициллин при стафилококковых пневмониях даже в больших дозах, как это рекомендуют некоторые авторы. Конечно, если неизвестен возбудитель пневмонии, то надо начинать лечение с пенициллина. Препаратами резерва при стафилококковых пневмониях являются цефалоспорины (цепорин, кефзол и др.), аминогликозиды (гентамицин, тобромицин, сизомицин, амика-цин), линкомицин (2 г в сутки), фузидин (1,5 г в сутки), левомицетин (2—3 г в сутки). При пневмониях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, предпочтительно назначение гентамицина (160— 240 мг внутривенно) в качестве ионотерапии или в сочетании с цефалоспоринами или полусинтетическими пенициллинами.

Цефалоспорины (беталактамы) разделяются на 3 поколения (Навашин С. М, 1988). К цефалоспоринам первого и второго поколения относятся цефалексин, цефалотин, цефазолин. Они имеют одинаковые показания с полусинтетическими пенициллинами. К цефалоспоринам третьего поколения (антибиотики резерва) относится цефотаксим (клафоран).

В России в клинической практике используются следующие цефалоспорины: цефалотин, цефалексин, цефазолин (кефзол, цефамезин), цефотаксим (клафоран). Цефалоспорины назначают в адекватных дозах при тяжелой пневмонии или отсутствии эффекта от пенициллинов.

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
Добавить фото
 
 
 
 
 
Добавить аудио или видео
 
 
 
 
 
Добавить .doc .pdf .xls .txt
 
 
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.

[mc4wp_form id="278"]