В детском возрас­те, когда наиболее бурно развивается иммунная система, с наиболь­шей силой проявляются ее дефекты врожденного и средового характера. Устойчивость детей к различным инфекциям развивается постепенно. Этим объясняется более высокая заболеваемость вирусно-бактериальными инфекциями детей раннего и дошкольного возраста при нарушении санитарно-гигиенических условий воспи­тания, нерациональном питании, отсутствии закаливания.

Существуют различные формы иммунологической недостаточ­ности — врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные). В основе клинических синдромов иммунодефицита (ИДС) лежат дефекты гуморального, клеточного иммунитета, комбинированные нарушения, а также дефекты фагоцитоза и системы комплемента.

Особенностью иммунологической реактивности ребенка является своеобразный синдром транзиторной младенческой гипоиммуноглобулинемии (дефицит IgG и IgА), свойственный всем детям в возрасте 2—5 или 4—7 мес, а также возникновение транзиторного иммунодефицита под влиянием разнообразных инфекций и стрес­совых факторов, обусловливающих изменения или нарушения нейроэндокринной регуляции.

К группе риска относятся дети с пре- и постнатальной энцефалопатией, у которых, как правило, наблюда­ется повышенная заболеваемость до 2—3 лет и более. Это можно объяснить внутриутробным нарушением формирования иммунной системы, дефектом трансплацентарной передачи ребенку Ig от матери, острым стрессовым состоянием, связанным с родовой трав­мой, интенсивной терапией и т.п. Иммунная недостаточность (ИН) и заболеваемость в этих случаях нередко усугубляются неблагопри­ятными социально-бытовыми факторами; при их устранении часто­та заболеваний снижается.

Клиническая картина

Первичные и вторичные синдромы иммунной недостаточности в частности, рецидивирующие инфекционные заболевания кожи и слизистых обо­лочек, полости рта, бронхолегочной системы, носоглотки, прида­точных пазух, среднего уха, кишок и мочевыводящих путей, а так­же ряда внутренних органов имеют много общих клинических при­знаков. Инфекционные заболевания при иммунной недостаточности характеризуются упорным течением, нестойкостью ремиссии; лечение, в том числе антибактериальное, малоэффективно. При многих формах иммунной недостаточности раз­виваются аллергические и аутоиммунные заболевания, гематологи­ческие нарушения (нейтро- и лимфоцитопении, тромбоцитопении, анемии).

Предположение о наличии иммунной недостаточности у ребенка основывается на совокупности клинических и анемнестических данных: аналогичных за­болеваниях у сибсов или сиблингов, смертности детей раннего возраста в семье, необычных реакциях на прививки, развитии приви­вочных инфекций в ответ на иммунизацию живыми ослабленными вирусами (корь, полиомиелит, БЦЖ-инфекция). Дети с иммунной недостаточность боле­ют инфекциями даже при наличии иммунизации; у них тяжело протекают такие инфекции, как ветряная оспа, корь, инфекционный мононуклеоз, повторные заболевания мононуклеозом, паротитом, краснухой и др.

К специфическим симптомам иммунной недостаточности относятся изме­нения лимфатической системы: гипоплазия или гиперплазия пери­ферических лимфатических узлов и миндалин, тимомегалия более 2 — 3 лет, рецидивирующие бактериальные процессы ЛОР-органов, дыхательных путей. Предположение о возникновении вторичной иммунной недостаточности могут возникнуть в случаях заболеваний, обусловленных ассоциаци­ями условно-патогенных микроорганизмов, развивающихся вскоре после различных вирусных ин­фекций, пневмоний, на фоне паразитарных, глистных инвазий и других болезней. Признаком вторичной иммунной недостаточности может быть также раз­витие аутоиммунных и аллергических осложнений на фоне повтор­ных новых инфекций и упорного дисбактериоза.

Классифицируемые формы гуморальной иммунной недостаточности у детей: пангипоиммуноглобулинемия (агаммаглобулинемия), сцепленная с Х-хромосомой; пангипоиммуноглобулинемия. сцепленная с Х-хромосомой, с недостаточностью гормона роста; агаммаглобулинемия аутосомно-рецессивная. спорадическая; недостаточность иммуноглобулинов с повышением IgМ; селективная недостаточность IgА; изолированная недостаточность IgG, IgМ; вторичная недостаточность иммуногло­булинов этих же классов; недостаточность специфических антител; транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия.

Основные проявления гуморальной иммунной недостаточности: инфекиионно-воспалительные бронхолегочные заболевания, локализованные и генератизованные гной­но-септические процессы. При отдельных вариантах гуморальной иммунной недостаточности наблюдается склонность к заболеваниям мочевых путей и кишок, мозговых оболочек (менингиты), лимфатических узлов (лим­фадениты). При селективной недостаточности IgА, которая встре­чается в нескольких вариантах, могут развиваться аллергические и аутоиммунные заболевания, атопия в виде пищевой аллергии, аст­матического бронхита, астмы, нейродермита, коллагеноподобные состояния и истинные системные заболевания.

Проявлением селек­тивной недостаточности IgА может быть также клинический синд­ром, характерный для контингента часто болеющих детей; рециди­вирующие респираторно-вирусные заболевания, осложняющиеся гнойно-бактериальными процессами на коже и слизистых оболоч­ках (конъюнктивиты, стоматиты и др.).

Клинические признаки дефектов клеточного иммунитета: пер-систирующие инфекции вирусной, грибковой, а также бактериаль­ной этиологии, аутоиммунные и аллергические заболевания. Клас­сифицируемые формы: синдром Ди Джоржи; иммунная недостаточность с хроническим кандидозом; синдром Гуда и др. Комбинированные варианты ИН: синдром Луи-Бар, ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность), проявляющиеся такими параллельно протекающими заболеваниями, как пневмония, диарея, распространенный микоз слизистых оболочек, а также другими воспалительными процессами, обусловленными условно-патогенными микроорганизмами. К комбинированным формам относится вариабельная комбинированная иммунная недостаточность, нередко развивающаяся к 2 годам и позже, после перенесенного вирусного гепатита или других тяжелых бактериальных вирусных инфекций.

Иммунодефицит, обусловленный дефектами фагоцитарной системы, имеет ряд сходных клинических признаков, свойственных другим формам иммунной недостаточности, а также характеризуется упорно текущими атоническими и гной­ными поражениями кожи.

Патогенез

Первичный врожденный иммунодефицит возникает в результате генетических дефектов, вторичный (приобретенный) иммунодефицит — в связи с иммунодепрессией, вызванной тяже­лыми инфекционными, злокачественными заболеваниями, парази­тарными и глистными инвазиями, массивной лекарственной тера­пией и другими стрессовыми факторами. В основе первичных иммунодефицитов лежит генетически опосредованный блок одного или нескольких этапов дифференциации клеток иммунной системы и фенотипические проявления в форме функциональной недостаточности клеточного и (или) гуморального звеньев иммунитета с количествен­ным дефектом Т-и В-клеток.

Вторичные дефекты иммунитета раз­личной степени тяжести, протекающие в острой, подострой или пролонгированной форме, могут быть обусловлены повышением активности клеток-супрессоров, поражением лимфоцитов вируса­ми, извращением иммунной реакции вследствие угнетения и раз­вития дефицита Т-клеток. Клинико-иммунологические сопостав­ления показывают, что в основе иммунодефицитных заболеваний лежат количественные или функциональные дефекты отдельных звеньев иммунной системы, из которых наиболее важным являет­ся звено Т-лимфоцитов, обладающих иммунорегуляторными свой­ствами.

Лабораторная (иммунологическая) диагностика иммунодефицита

Общий ана­лиз крови с определением относительного и абсолютного количе­ства лимфоцитов, показателей гуморального и клеточного звена иммунитета по тестам 1-го уровня: розеткообразование на выявле­ние Т- и В-лимфоцитов, определение концентрации иммуноглобу­линов классов С, А, М в сыворотке крови, определение титров изогемагглютининов, антибактериальных антител, тест на фагоцитоз; иммунологические тесты 2-го уровня: количественное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперы, супрессоры, эффекторы), РБТЛ с митогенами, регистрация хемилюминесцентного свечения плазмы, клеток крови на различные антигены и аллергены и др. Большинство тестов 1-го и частично 2-го уровня широко применя­ются на практике и являются надежными критериями предваритель­ного диагноза, а вместе с клиническими данными используются для определения направления иммунотерапии.

Лечение иммунодефицита

Коррекция нарушений иммунитета средствами и спо­собами, целенаправленно воздействующими на определенные зве­нья иммунной системы, дефекты которых устанавливаются на ос­новании иммунологических методов исследования и клинической картины заболеваний. Выбор средств лечения зависит от степени выраженности иммунодефицита, преимущественной локализации иммунологического дефекта.

При иммунодефицитах с недостаточностью Т-иммунитета ис­пользуют препараты вилочковой железы — тималин, Т-активин, выделенные из вилочковой железы теленка, под влиянием которых стимулируются дифференцировка Т-клеток. В наиболее тяжелых случаях, например при комбинированном иммунодефиците (ТКИН), показана трансплантация гемопоэтических тканей (костный мозг, эмбриональная печень) от НЬА-совместимого донора. Применяют левамизол, повышающий исходно сниженную активность Т-лимфоцитов, стимулирующий макрофагальную систему.

При иммунологической недостаточности В-иммунитета для сти­муляции количества В-клеток может быть использован В-активин (САП) — стимулятор антителопродукции, а при лечении гумораль­ных иммунодефицитных состоянияй — средства заместительной те­рапии — гамма-глобулин из нормальной человеческой сыворотки, иммунный сывороточный глобулин донорский, содержащий специ­фические антитела в повышенных концентрациях, плазма крови, восполняющие дефицит основных классов иммуноглобулинов, в первую очередь IgG. При дефектах фагоцитоза назначают аскорби­новую кислоту (до 1 г в сутки), натрия нуклеинат.

Иммунокоррекция вторичных иммунодефицитных состояний проводится в зависимости от выраженности и продолжительности фазы иммунодефицита, частоты осложнений и повторных заболе­ваний. Применяются меры по предупреждению развития манифес­таций пограничных и фоновых состояний у детей (лимфатико-гипопластического, аллергического диатеза), коррекции условий внеш­ней среды, используют витаминные комплексы (А, С, В, Е), адаптогенные препараты (метилурацил, пентоксил, элеутерококк, продигиозан, этимизол, глицерам и др.), а также левамизол, тима­лин, гамма-глобулин.