В работе терапевта и аллерголога, диагностика, лечение и профилактика аллергических заболеваний (и реакций) должны занимать значительное место. Это обусловливается не только высокой распространенностью рассматриваемой группы болезней, но и тяжестью течения многих из них. Следует специально подчеркнуть, что наиболее тяжелые формы аллергических заболеваний и осложнений (анафилактический шок, ангионевротический отек, астматическое состояние, некротический эпидермолиз и др.) требуют проведения комплекса неотложных терапевтических мероприятий в самые ранние сроки в связи с прямой угрозой для жизни больного.

Напряженные, иногда драматические, ситуации, связанные с лечением аллергических заболеваний (и осложнений), определяют особую важность быстрой и правильной диагностики. А это предполагает наличие соответствующих знаний и навыков у врачей различных специальностей, и прежде всего у терапевтов.

Аллергия определяется как особое иммунологическое состояние, характеризующееся повышенной чувствительностью к аллергенам (экзоаллергенам или эндоаллергенам), вследствие чего возникает повреждение определенных клеточных групп, органов или систем.

Аллергические состояния, аллергические реакции отличаются огромным разнообразием не только в зависимости от вызвавшего их аллергена, но еще в большей степени от основного механизма реализаций аллергической реакции и клинических проявлений аллергии.

Примерами В-зависимой аллергии могут служить анафилактический шок и острая сывороточная болезнь; примерами Т-завмсимой аллергии соответственно — аутоаллергия, контактные аллергические дерматиты; реакция отторжения трансплантированного органа (сердца, почек, кожи).

При ряде заболеваний, например при бронхиальной астме, имеет место сочетание гуморального и клеточного типов аллергии.

В патогенезе практически всех болезней на разных этапах их развития участвуют различные аллергические механизмы, но к собственно аллергическим болезням относят лишь меньшую часть этих нозологических форм.

К аллергическим заболеваниям (аллергозам) относят болезни, характеризующиеся повышенной чувствительностью к экзоаллергенам, причем лишь те из них, в патогенезе которых аллергический механизм был пусковым и оставался ведущим в процессе дальнейшего развития. Аллергозы отличаются значительным разнообразием клинических проявлений. Несколько схематизируя и пользуясь в основном клиническими критериями, можно назвать следующие нозологические единицы (синдромы) аллергических заболеваний, наиболее часто-встречающихся в практике: бронхиальная астма (атоническая и другие формы); поллинозы (сенная лихорадка); лекарственная аллергия; пищевая аллергия; ангионевротичеокий отек (отек Квинке); анафилактический шок; сывороточная болезнь; аллергический ринит; контактные дерматиты; синдром Лефлера (летучий эозинофильный инфильтрат); феномен Артюса.

Некоторые из названных форм (поллинозы, лекарственная аллергия, пищевая аллергия, контактные дерматиты) представляют крупные группы аллергозов, объединяющих весьма разнообразные по этиологии и клиническим проявлениям аллергические заболевания.

Симптомы аллергии

Аллергические заболевания отличаются разнообразной клинической картиной и чаще характеризуются полисиндромной патологией. Вместе с тем, оправданно с известной условностью выделять местные реакции и общие синдромы.

Местные реакции характеризуются изменениями кожи или слизистой, возникающими на месте инъекции лекарства, аппликации некоторого вещества или укуса насекомого. Изменения носят характер эритемы, папулы, эритемо-папулезных элементов, везикулезной, петехиальной сыпи, далее наблюдается ограниченное по площади уплотнение кожи и подкожной клетчатки. В тяжелых случаях могут развиваться буллезные высыпания, феномен Артюса (ограниченное гиперергическое воспаление с некрозом), как правило, сопровождающиеся общими проявлениями.

Столь же разнообразны общие проявления (синдромы), встречающиеся при аллергических заболеваниях. Они складываются из неопецифических синдромов (вегетативно-сосудистый, дишептический, лихорадочный) и специфических симптомо-комплексов: (крапивница, ангионевротический отек (Квинке) различной локализации и протяженности, приступы бронхоспазма, анафилактический шок, сочетание отдельных симптомокомплексов). Деление на неспецифические и специфические синдромы в известной мере условно. Так, тошнота, рвота, боли в животе, понос («диспептический синдром») могут выступать в качестве специфического синдрома при пищевой аллергии и неспецифического при других формах аллергии.

В общем, для клиники аллергозов характерно сочетание местных реакций и общих синдромов, как неопецифических, так и специфических. Иногда указывается, что клинические проявления аллергии не зависят от химической природы аллергена, количества и пути его поступления в организм. Это не совсем точно, так как аэрогенный, энтеральный, парентеральный пути поступления антигена в некоторой степени определяют ведущую клиническую симптоматику аллергии. Нельзя полностью игнорировать и значение дозы аллергена, особенно, например, при пищевой аллергии, профессиональных аллергических дерматитах, хотя, конечно, линейных количественных зависимостей («доза—эффект») между количеством аллергена и характером и тяжестью аллергической реакции (т.е. реакцией, обусловленной гиперчувствительностью) принципиально быть не может.

Причины аллергии

За последние десятилетия наблюдается непрерывное учащение аллергических заболеваний с быстрым расширением их этиологического спектра и одновременным утяжелением течения ряда аллергозов (например, бронхиальной астмы).

По данным ВОЗ, аллергические заболевания в развитых странах по частоте занимают третье место после болезней органов кровообращения и онкологических заболеваний.

Эпидемиологические обследования, проведенные в ряде городов нашей страны, подтверждают положение о достаточно высоком распространении аллергических заболеваний.

Нужно отметить широкое распространение случаев лекарственной аллергии, которые диагностируются и учитываются недостаточно полно и точно. При целенаправленном обследовании находящихся на амбулаторном и стационарном лечении было установлено, что различные аллергические реакции на медикаменты наблюдались среди поликлинических больных в 4—6%, в условиях больничных стационаров в 8—16%. Было отмечено также, что у определенных групп медицинских сестер, врачей и фармацевтов частота аллергических реакций на лекарства достигла 18—28%. Добавим, что, по данным различных авторов, частота побочного действия лекарств среди стационарных больных возможна до 35% случаев.

Заметно возрос интерес и к пищевой аллергии у взрослых (пищевая аллергия у детей — актуальнейшая проблема педиатрии в течение последних 70—75 лет), что связано с установлением факта высокого распространения этой формы аллергии у разных по возрасту групп населения. Приводятся данные о частоте различных проявлений пищевой аллергии (до 5—10%) при целенаправленном обследовании групп больных различных возрастов.

Диагностика аллергии

Диагностика аллергических заболеваний строится на общих принципах клинического обследования, т.е. предполагает прежде всего полное, внимательное, разностороннее, последовательное обследование пациента. Однако здесь имеются и определенные особенности, своеобразные подходы и методы, которые будут рассматриваться ниже.

Важнейшим условием для диагностики аллергозов является умело и тщательно собранный аллергологический анамнез. Для выявления поллинозов (сенной лихорадки), профессиональной, бытовой аллергии, пищевой аллергии правильно собранный аллергологичеокий анамнез является решающей предпосылкой и условием правильной диагностики. Настороженность в отношении лекарственной аллергии приобрела значение обязательного требования при первичном обследовании больного, и вполне обоснованным является указание на обязательность записи на первой (титульной) странице истории болезни (в госпитале, санатории, поликлинике) о наличии непереносимости того или иного лекарства или об отсутствии лекарственной непереносимости.

Важно, чтобы врачи разных специальностей, имели достаточно четкое представление о симптоматологии и течении наиболее распространенных аллергозов. Довольно часто встречающиеся ошибки, когда больным с поллинозом ставят диагноз острого респираторного заболевания, объясняются, прежде всего, дефектом профессиональной квалификации. Надо подчеркнуть диагностическое значение таких простых показателей, относящихся к общему обследованию, как эозинофилия крови и мокроты, определение титра комплемента, и особенно его третьей фракции.

Наконец, для диагностики аллергозов используется большое число специфических проб, которые можно разделить на лабораторные пробы, проводимые на обследуемом человеке. К числу лабораторных специфических проб относятся: определение иммуноглобулинов М, G, А, Е. Для выявления зависимой аллергии наибольшее значение имеют определение иммуноглобулина Е (резкое повышение), определение циркулирующих иммунных комплексов, тест торможения миграции лейкоцитов, радиоаллергосорбентный тест.

Тестирование с аллергенами на человеке применяется чаще всего в виде скарификационной пробы: используются также провокационные конъюнктивальная, назальная и подъязычная пробы. Для выявления циркулирующих антител нечасто применяется проба Праусниц-Кюстнера. Провокационные пробы применяются для выявления вяло и скрыто протекающей аллергии, в частности для диагностики предастмы (ингаляция очень слабых стандартных растворов ацетилхолина с сопоставлением результатов предшествующего и последующего определения мощности вдоха и выдоха; другие провокационные пробы). Важно иметь в виду, что тестирование на человеке подозреваемых антигенов (скарификационные и аналогичные пробы), а тем более провокационные пробы могут проводиться только в аллергологическом кабинете специалистом-аллергологом.

Терапевты любого госпиталя, санатория, поликлиники, должны уметь правильно собрать аллергологический анамнез, оценить объективные симптомы заболевания, эффективно и целенаправленно использовать доступный комплекс лабораторных исследований. Следовательно, в большинстве лечебно-профилактических учреждений предварительный, а в ряде случаев и окончательный диагноз аллергического заболевания устанавливается на основе общеклинического обследования с привлечением данных углубленного аллергологического анамнеза.

Подчеркнем, что диагностика наиболее тяжелых, драматических, осложнений аллергической природы (анафилактический шок, острая сывороточная болезнь, ангионевротический отек) ввиду внезапности их появления, скоротечности, прямой угрозы для жизни пациента должны правильно осуществляться в предельно короткие сроки (почти мгновенно) исключительно на основе определенной клинической картины и установления связи ее возникновения с воздействием экзогенного фактора (парентеральное введение лекарства, прием внутрь медикамента, укус насекомого; прием определенной пищи).

После установления диагноза аллергического заболевания (окончательного или предварительного) пациент направляются на консультацию к аллергологу. И в мед учреждениях, где есть такая возможность, пациент должен ставится на диспансерный учет и наблюдение у врача-аллерголога. В остальных случаях они наблюдаются терапевтом с периодическими консультациями аллерголога.

Механизмы аллергических реакций

Диагностика и особенно лечение и профилактика аллергических заболеваний (и синдромов) строятся на основе современных представлений о механизмах аллергических реакций. Предлагается различать как бы три сопряженных последовательных стадии в развитии аллергического процесса: иммунологическую; иммунохимическую и патофизиологическую (клиническую).

Иммунологическая стадия характеризуется соединением аллергена с соответствующим антителом. В процессе иммунохимической стадии этот комплекс фиксируется на определенной сенсибилизированной клетке (тучная клетка, базофил, плазматическая клетка) и активирует ферментные системы этой клетки. Наступающее вслед за этим усиленное высвобождение активных биологических аминов из гранул этих клеток (гистамин, серотонин, простогландины, брадикинин и др.) знаменует формирование патофизиологической стадии, когда под влиянием этих и других веществ — непосредственно и через нервные и гуморальные механизмы регуляции — возникают клинически выявляемые болезненные симптомы и синдромы: от эритемы и крапивницы до астматического состояния и анафилактического шока.

Принято различать два механизма, участвующих в аллергических реакциях немедленного типа: клеточно-гуморальный и вегетативно-нервный. Первый связан с тучными клетками (базофилами, плазмоцитами), на поверхности которых, вероятно, посредством специальных рецепторов концентрируются антитела, относящиеся к классу иммуноглобулинов Е (IgE). Эти антитела, фиксированные на тучных клетках, вступают во взаимодействие с агрегатами специфических антигенов. В результате на поверхности этих клеток развертывается сложная цепь химических (реакций, приводящих к их дегрануляции и часто к гибели клеток. Дегрануляция сопровождается освобождением биологически активных аминов-медиаторов: гистамин, серотонин, простогландины, брадикинин, SRS—А. Одни медиаторы вызывают аллергическое воспаление, другие— местные нарушения и общие реакции.

Вегетативно-нервный механизм аллергии имеет в основе угнетение адренорецепторов и возбуждение. Функция тучных клеток контролируется циклическими нуклеотидами: циклический аденоэиномонофосфат (цАМФ) ингибирует процессы дегрануляции, напротив, циклический гуанозивмонофосфат (цГМФ) выступает как их либератор. Вместе с тем взаимоотношение этих нуклеотидов находится под регуляторным влиянием вегетативной нервной системы: холинергические воздействия (ацетилхолин) способствуют активизации циклического гуанозивмонофосфата и таким путем стимулируют дегрануляцию тучных клеток. Напомним, что при аллергических состояниях закономерно повышается содержание цГМФ, снижается уровень цАМФ, отчетливо уменьшается коэффициент цАМФ/цГМФ. Эта закономерность не только раскрывает важное звено сложного механизма аллергической реакции, но может быть использована (фактически используется) и в интересах диагностики, и в интересах оптимизации лечения.

Иммуноглобулин Е, о котором говорилось выше, рассматривают как самостоятельный фактор, регулирующий иммунологический гомеостаз: он вызывает высвобождение биологически активных веществ, нейтрализующих как экзоаллергены, так и эндоаллергены. Его действие опосредуется через центральную нервную систему; возможно также, что он повышает активность Т-киллеров. При аллергических заболеваниях содержание IgE может повышаться в 100—200 раз.

За последнее годы получены важные данные о роли эозинофилов в развитии аллергии. Эти клетки, как и вообще гранулоциты, образуются в костном мозгу, но имеют своего предшественника, иного, чем нейтрофилы. Эозинофилы в принципе являются тканевыми клетками. У человека в тканях (кожа, бровхолегочный аппарат, желудочно-кишечный тракт) эозинофилов по крайней мере в 100 раз больше, чем в крови. Это обстоятельство следует помнить при оценке эозинофилии и эозинопении. Гранулы эозинофилов содержат ферменты и белки.

На их мембране имеются рецепторы для иммуноглобулинов и компонентов комплемента. Активизация и миграция эозинофилов в определенной мере контролируются нейтрофилами (с помощью хемотоксического фактора и ингибитора), и особенно Т-лимфоцитами. При иммунологической стимуляции эозинофилы располагаются возле тучных клеток и лимфоцитов.

Эозинофилы — активные участники аллергии немедленного типа, защищают организм от паразитарной инвазии. Они подавляют действие биологически активных медиаторов, фагоцитируют гранулы тучных клеток, осуществляют ферментативную деградацию гистамина, т.е. в целом они способствуют смягчению, приглушению реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
Добавить фото
 
 
 
 
 
Добавить аудио или видео
 
 
 
 
 
Добавить .doc .pdf .xls .txt
 
 
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.

[mc4wp_form id="278"]