Инфаркт миокарда — некроз участка сердечной мышцы, возникший в результате нарушения ее кровоснабжения.

Несмотря на высокие достижения в кардиологии, смертность от инфаркта миокарда продолжает оставаться высокой и составляет в среднем 15-20%, причем в основном это мужчины трудоспособного возраста. За последние годы отмечается тенденция к возникновению этого грозного заболевания у лиц более молодого возраста.

Патогенез

В результате окклюзии коронарного сосуда миокард недостаточно обеспечивается кислородом, что приводит к некрозу сердечной мышцы. Окклюзия коронарных сосудов может произойти за счет коронароспазма, атеросклеротических поражений стенки сосуда.

Предрасполагающие факторы: ожирение, сахарный диабет, курение, физические и эмоциональные перенапряжения.

Симптомы

В зависимости от клинической картины начала инфаркта миокарда различают:

1) болевой (ангинозный) вариант — появляется разлитая, душащая, давящая, жгучая, раздирающая боль за грудиной с иррадиацией в руки, шею, плечи, эпигастральную область. Продолжительность боли более 20 мин, она практически не купируется нитратами, анальгетиками, не связана с движением, сопровождается страхом смерти, двигательным беспокойством;

2) астматический вариант — на первый план выступают симптомы сердечной астмы: чувство нехватки воздуха, одышка, при развитии отека легких появляется пенистая мокрота с прожилками крови. Такой инфаркт чаще возникает у пожилых на фоне застойной сердечной недостаточности;

3) абдоминальный вариант — начинается с появления болей в эпигастральной области и диспепсических явлений: тошноты, рвоты, вздутия живота, икоты;

4) аритмический вариант — это разнообразные нарушения ритма в сочетании с сердечной недостаточностью, гипотонией;

5) церебральный вариант — превалируют симптомы нарушения мозгового кровообращения: тошнота, рвота, повышение артериального давления, головокружение, головная боль, могут быть обмороки. Имеет место очаговая неврологическая симптоматика;

6) бессимптомный вариант — больного беспокоят слабость, недомогание, одышка. Болей в сердце нет или могут появиться неприятные ощущения в области левой половины грудной клетки.

Стадии

1) острейшая стадия — продолжается от 30 мин до 2 ч и отражает ишемию миокарда. Характерны подъем БТ на 1 мм и более или его дискондартное снижение относительно изолинии;

2) острая стадия — продолжается от 2 ч до 3 суток. В это время формируется некроз сердечной мышцы. На ЭКГ появляются патологический зубец О и патологический отрицательный зубец Т;

3) подострая стадия — продолжается до 14 суток. В это время происходит процесс рубцевания на месте некроза. ЭТ возвращается на изолинию, сохраняются патологические зубцы О и Т;

4) стадия рубца — изменения на ЭКГ остаются на всю жизнь.

Расположение зоны некроза определяется по отведениям ЭКГ:

  • I — левый желудочек (переднебоковой отдел);
  • II — промежуточная зона между передним и задним отделом;
  • III — заднедиафрагмальный отдел левого желудочка: а VII — правый желудочек;

Подтверждает диагноз инфаркта миокарда исследование биомаркеров: С-реактивного белка, тропонина, миоглобина, МВ-креатинфосфокиназы, лейкоцитоза, СОЭ. Осложнения острого инфаркта миокарда:

Первая помощь

Интенсивная терапия больных с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда) направлена на адекватное обезболивание, отграничение зоны инфаркта, профилактику и лечение осложнений, стабилизацию состояния больного.

При оказании первой неотложной помощи, больному придают лежачее положение со слегка приподнятой головой. Купирование болевого синдрома начинают с нитроглицерина, который при отсутствии противопоказаний (гипотония) дают повторно каждые 5-10 мин. Затем переходят на внутривенное капельное введение 0,1-ного раствора нитроглицерина: 10,0 мл разводят в 100,0 мл 0,9-ного раствора натрия хлорида (раствор быстро разрушается на свету, поэтому флакон и систему необходимо закрыть бумагой). Начальная скорость введения 5- 10 мкг/мин (2-4 капли в минуту) с постепенным увеличением скорости введения до максимальной (30 капель в минуту). Нитроглицерин — миогропный препарат, он вызывает непосредственное расширение коронарных сосудов, улучшает коллатеральное кровообращение, увеличивает приток крови к ишеминизлрованным зонам миокарда, чем улучшает снабжение их кислородом; снижает постнагрузку миокарда.

Также вводят наркотические анальгетики, например морфин (1,0 мл в 20,0 мл 0,9-ного раствора натрия хлорида), который имеет анальгетическое, вазодилатирующее, седативное действие. Для предотвращения побочных эффектов от морфина (тошноты, рвоты), а также при брадикардии вводят 0,1-ный раствор атропина (0,5-1,0 мл). Внутривенное введение морфина может вызвать угнетение дыхательного центра, особенно у пожилых больных. Для предотвращения этого побочного явления, пациента (если он в сознании) просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов.

Из наркотических анальгетиков также применяют промедол, омнопон. Возможно использование ненаркотических анальгетиков (трамала, кеторола, дипидолера и др.) с добавлением препаратов нейролептаналгезии: 0,005 фентанила (1,0-2,0 мл) и 0,25 дроперидола (1,0-3,0 мл). Хорошо снимает ангинозные боли наркоз закисью азота в сочетании с кислородом.

Обязательны, особенно в первые часы развития инфаркта, ингаляции увлажненного кислорода (3-6 л/мин) через маску или носовой катетер.

Отграничения зоны некроза сердечной мышцы добиваются проведением тромболизиса, посредством которого разрушаются нити фибрина, из которых состоит тромб, закрывший просвет коронарной артерии. Чем раньше начат тромболизис, тем лучший прогноз жизни у больного.

Показания для проведения тромболизиса: подъем сегмента ST более 1 мм в двух последовательных отведениях или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса и сроки менее 6 ч от начала приступа (до 12 ч при осложненном течении инфаркта миокарда). Существуют противопоказания для проведения тромболизиса:

1) абсолютные:

  • кровотечения любой этиологии;
  • свежее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт;
  • расслоение аорты;

2) относительные:

  • кровотечения, имевшие место в течение двух предыдущих недель;
  • ранний послеоперационный период;
  • аллергическая реакция на препараты тромболизиса;
  • артериальная гипертензия с цифрами систолического давления более 180 мм рт. ст., устойчивая к терапии гипотензивными препаратами;
  • нарушение мозговогв кровообращения в течение 3 предыдущих месяцев;
  • геморрагическая диабетическая ретинопатия;
  • продолжительная  реанимация;
  • тяжелое поражение жечени, панкреонекроз. Для тромболизиса в настоящее время используют стрептокиназу (1,5 млн МЕ внутривенно в течение 30- 60 мин), альтеплазу (15 мг внутривенно струйно, затем 0,75 мг/кг внутривенно капгельно за 30 мин и 0,5 мг/кг внутривенно капельно за 50 мин; урокиназу (1,5 млн МЕ внутривенно капельно в течение 30-60 мин). Эффективность тромболитической терапли оценивают по улучшению общего состояния больного: исчезновению болевого синдрома, стабилизации гемодинамики, снижению сегмента ЭТ и появлению реперфузионных нарушений ритма.

Осложнения

Возможные осложнения тромболизиса и необходимая экстренная помощь:

1) кровотечения различной этиологии — прекращают введение тромболитических препаратов, вводят 5 аминокапроновую кислоту (100,0 мл внутривенно медленно капельно в течение 1 ч);

2) аллергическая реакция — вводят преднизолон (90- 150 мг внутривенно струйно), 0,1 адреналин (0,5- 1,0 мл внутримышечно, внутривенно в разведении);

3) артериальная гипотензия — уменьшают скорость введения препарата, приподнимают нижние конечности пациента;

4) возобновление болевого синдрома — вводят нитроглицерин внутривенно хапельно;

5) появление реперфузионных аритмий — проводят соответствующее лечение, при необходимости применяют кардиоверсию, реанимационные мероприятия;

6) развитие инсульта — проводят лечение, как при ОНМК.

Для предотвращения появления новых тромбов используют антикоагулянты. Гепарин натрия вводят через 4 ч после тромболизиса внутривенно капельно. Более щадящее действие на организм больного оказывают низкомолекулярные гепарины, например фраксипарин (надропарин кальций): 100 МЕ/кг вводят подкожно в подкожную клетчатку живота. Техника введения препарата: больной занимает положение лежа, после обработки места инъекции иглу вводят вертикально на всю ее длину в складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами. Одновременно дают аспирин или новые, более щадящие его формы: кардиомагнил, тромбо-асс, аспиринкардио. Для этих же целей применяют другие дезагреганты: клопидогрель, тиклопидин (500 мг однократно, затем по 250 мг/сут.), непрямые антикоагулянты: варфарин, синкумар, фенилин.

Для уменьшения площади повреждения миокарда, снижения потребности сердечной мышцы в кислороде с первых часов заболевания показано назначение бета-блокаторов: пропранолола или анаприлина, обзидана (0,5-1,0 мг внутривенно струйно (противопоказаны при гипотонии, брадикардии) или 20 мг внутрь); метопролола или атенолола по схеме (5 мг внутривенно, через 5 мин еще 5 мг внутривенно с переходом на таблетированный прием по 50-100 мг 1— 2 раза в сутки); акридилола (50 мг/сут.); эсмолола (начальная доза 25 мкг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до максимальной — 0,3 мг/кг/мин).

Лицам с высоким уровнем артериального давления дополнительно назначают ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл пёрорально.

Применяют антиоксиданты, ингибиторы протеолиза: контрикал, гордокс; липидоснижающие средства, средства, влияющие на метаболизм миокарда: неотон (100 мг/кг внутривенно), нейро-вегето-стабилизирующую смесь (5 глюкоза (200,0 мл) + инсулин (4 ЕД) + 25 магния сульфат (10,0) + 4 калия хлорид (30,0-40,0 мл)).

В случаях, когда можно подозревать инфаркт миокарда или прогрессирующую стенокардию, но точных данных, кроме клиники, нет, ставится диагноз «острый коронарный синдром». Тактика лечения в этом случае такая же, как при инфаркте миокарда.

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
Добавить фото
 
 
 
 
 
Добавить аудио или видео
 
 
 
 
 
Добавить .doc .pdf .xls .txt
 
 
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.

[mc4wp_form id="278"]